关键词： 结核,肝；结核，脾；断层摄影术，X线计算机

【摘要】目的分析肝脾结核CT表现，以探讨其诊断和鉴别诊断要点。方法对15例肝脾结核进行CT扫描，其中男性9例，女性6例，年龄在18～60岁，所有病例皆经临床诊断，其中1例经术后病理证实，2例经CT导向下穿刺活组织检查证实。结果所有肝脾结核均为多脏器结核之一，CT表现为8例肝脏和5例脾脏散在粟粒、小结节灶和小囊性灶，1例肝脏有孤立的低密度病变，1例肝脾仅散在点状钙化灶。结论肝脾结核CT常见散在粟粒、小结节和小囊性灶并合并全身多脏器结核。当CT有上述表现时，首先应考虑肝脾结核。

CT in diagnosis of tuberculosis of liver and spleen

XIE Ruming, ZHOU Xinhua, CHEN Ji,et al.

Beijing Tuberculosis & Thoracic Tumour Institute,Beijing 101149

【Abstract】ObjectiveTo analyze CT findings of hepatospleeno-tuberculosis and to explore the characteristics for diagnosis and differential diagnosis of the disease.MethodsCT scans were performed in fifteen patients. There were nine men and six women,the age ranging from 18 to 60 years old. All patients were diagnosed clinically, one of which was confirmed by pathology after surgery, two of which were confirmed by pathology through CT-guided biopsy.ResultsAll cases were concurrent with two or more other tuberculosis. Disseminated milliary, small nodules and small saccular foci were present in livers of 8 cases and spleens of 5, and isolated low dense lesion in liver of 1 case, diffuse calcifications in liver and spleen of another 1.ConclusionsWhen disseminated milliary, small nodules and small saccular foci are found by CT in liver or spleen and tuberculous lesions are present in other tissues, diagnosis of liver and/or spleen tuberculosis should be considered.

【Key words】Tuberculosis,liverTuberculosis, spleenTomography,X-ray computed

几乎所有粟粒结核都可累及肝脾，约40%～60%肠结核或腹膜结核及5%肺结核患者患有肝脾结核^［1］。但目前大部分文献报道在肝脾内病灶出现钙化时才考虑结核的可能^［2，3］，这显然会延误治疗，尤其是以肝脾病变为主者。我们收集我院已明确诊断的肝脾结核15例，重点描述其CT影像特点，并探讨诊断及鉴别要点。

一般资料

本组15例肝脾结核中男9例、女6例，30岁以下10例、31岁以上5例。肝结核 8例，肝合并脾结核3例，脾结核4例，且均为多脏器结核之一。其中，合并Ⅰ型肺结核2例，Ⅱ型肺结核7例，Ⅲ型肺结核6例，椎体结核3例，腹膜和腹腔淋巴结结核3例，肾上腺结核2例，睾丸和附睾结核1例。除1例经手术病理证实、2例经肝穿刺活组织检查证实外，其余均经抗结核治疗复查腹部CT或 B超见病灶明显吸收或消失而诊断。

临床长期低热12例，反复高热3例，体温最高达39.5℃。所有病例均有不同程度咳嗽、咳痰及夜间盗汗，1例因Addisson综合症出现全身皮肤发黑。实验室检查：血常规全部正常，红细胞沉降率增高12例，其中21～40 mm/1h者5例，41～50 mm/1h 7例。除1例ALT轻度升高达60 U/L外，其余病例均正常。痰结核分支杆菌阳性5例。

CT影像特点

一、肝结核CT表现

1.散在粟粒灶和小结节灶：8例肝脏CT平扫示多发、散在、大小不一的粟粒或小结节灶，大小0.5～2.0 cm不等。境界欠清晰，CT值在20～35 HU,形态类圆形或不规则形。增强扫描病变境界变清晰。病灶强化不明显。其中5例显示多个小结节病灶局部融合呈蜂窝状，融合灶外周仍能分辨每个小结节病灶原有的外缘，从而使融合后病灶显得极不规则，增强扫描后轮廓更清晰（图1）。部分粟粒灶，特别是小于0.5 cm大小的病灶，平扫未显示，增强后显示清晰。

2.囊性病变：7例肝脏CT平扫显示多少不等囊性病变，圆形或不规则形，境界清，大小1.0～2.0 cm，大部分以1.0～1.5 cm居多，CT值5～15 HU，增强扫描无强化，境界更清（图1），分布较散在。

图1增强扫描示肝脏散在多个小结节实性及大小不等囊性病变，囊性病变境界清晰

3.孤立性低密度病变：1例CT平扫显示肝右叶5.0 cm×6.0 cm类圆形边缘稍欠规则混杂密度占位，边缘境界清，可见不连续之条状钙化，实质大部分CT值30 HU左右，部分显示不规则液化区，CT值5～15 HU。另1例肝右叶4.0 cm×4.5 cm略低密度区，境界欠清，实质内亦可见液化区。增强扫描此2例病变实质均无明显强化，仅后者病灶边缘显示清晰。

4.散在钙化：1例肝脏仅散在点状、不规则或小块状钙化灶，分布无规律。

二、脾结核CT表现

5例脾脏内出现粟粒、小结节及囊性病变，其CT表现与肝脏结核的表现类似（图2）。此外，1例合并肝脏散在钙化灶，1例脾脏下极显示4.0 cm×4.0 cm圆球状钙化灶。

图2肝脾散在粟粒状低密度灶，呈小囊性、小囊实性及小实性灶，境界清或不清，局部病灶有融合

讨论

肝脾结核主要是结核分支杆菌经血液播散的结果，在肝脾内形成结核性肉芽肿，几个结核结节融合成较大结节，病变进一步发展可发生干酪样坏死，以及部分干酪病灶发生软化或液化，形成半流体或流体物质等，均构成肝脾结核CT影像的病理基础。而肝脾结核在影像上显示肝/脾内的低密度实性、囊实性或囊性病变，均反映了结核病变的不同病理阶段，即病变处于增生性或干酪性改变时显示为实性或囊实性病变影像，当干酪坏死发生液化时则显示为囊性病变影像。

本组肝结核（8/11）和脾结核（5/7）CT影像显示病变以散在不均匀分布的粟粒灶、小结节灶为主，伴有或无小的囊性病变，或多个小结节灶融合成蜂窝状病灶。尤其是多个小结节融合构成的蜂窝状影像，外缘不规则，各小结节边缘轮廓尚能分辨，增强后更为清晰，实质强化不明显，一般2.0～3.0 cm，且少见于其它肝脾疾病，可以认为是肝脾结核的一个特征性表现。

钙化病灶是肝脾结核的一个重要CT征象。虽然肝脾病灶内出现散在的点状钙化灶基本上可以诊断为结核病变，但本组资料显示肝脾结核在病变初期阶段通常无钙化。我们认为对于多脏器结核，特别是血播结核、腹膜或肠系膜淋巴结结核，要及时行肝脾CT扫描检查，以发现上述肝脾结核的CT征象。有时仅发现数个小囊腔样病变，特别是出现于年龄较轻的患者时，亦应首先考虑为结核性病变。

孤立性肝脾结核在本组病例中仅2例，病灶均较大，有作者称之为脓肿型肝脾结核^［4］，当实质出现钙化时较易诊断，但无钙化时应与脓肿、肿瘤等进行鉴别。肝脾结核一般实质无明显强化，个别作者报道脓肿型肝脾结核可见脓肿壁明显强化，有的尚伴有散在小粟粒或结节样病灶^［5］，但本组 2例均无此表现，可能为病例较少之故。肝癌借助于实质的轻中度强化可与之鉴别，而肝脾脓肿不含气时与肝脾结核性脓肿很难鉴别，此时应密切结合临床，即其它脏器的结核性改变可有助于两者的鉴别。

只有多个结核结节融合超过0.5 cm大小时CT影像才能显示，这意味着并不是所有肝脾结核病变均能从CT影像得以显示。此外，由于肝脾肿大、密度降低，致使部分等密度病灶亦不能充分显示。因此，CT扫描应注意在可疑部位进行增强及薄层扫描，才能使较小病变得以较全面显示而不被漏诊。

参考文献

1梁广寰，李绍白.肝脏病学.北京:人民卫生出版社，1995.877-881.

2Rosin RD, Rolf M, Gunner, MD. Tuberculoma of the liver. Tubercle,1978,59:47-48.

3Barratt R.Primary miliary tuberculosis of the liver.JAMA,1957,164:150-156.

4刘庚年，主编.腹部放射诊断学.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993.191-192.

5王锐，郭绍伦.肝脾胰结核二例报告.中华放射学杂志,1991,25:131.

(收稿：1998-06-22修回：1998-09-09)