患者女性，18岁，因乏力半年，间断发热伴咳嗽1个月余，再发3天于1998年1月21日入院。半年以前患者在从事日常活动后即感明显乏力，间断加剧。入院前6周，无诱因干咳后出现发热，体温高达39.6℃。晨起发热，午后达峰，抗生素治疗有效，体温渐降。但仍午后低热、多汗，干咳及食欲不振。入院前20天胸部X线示：“左下肺高密度影”。3天前上述症状复发，CT示：“左下肺占位性病变”(图1～4)。纤维支气管镜（纤支镜）示：左侧支气管粘膜普遍充血、水肿、肥厚、以左下叶支气管为著，分泌物增多。左下内基底段开口略窄，未见肿物，溃疡及出血。印象：粘膜慢性炎症。为进一步诊断治疗收入院。患者自发病以来无寒战、盗汗、咯血、胸痛及心前区不适，无大量脓痰，两便正常，体重无明显下降。既往体质较差，易患感冒。出生前1年其父患“肺结核”。5年前患“急性淋巴结炎”，后治愈。无结核、肝炎，及其它传染病史。不嗜烟酒，家族无特别疾病史。

图1正位胸片示：左心缘边界较清的片状影

图2左侧位片示：心影后、左膈上与椎柱影重叠的、边界相对较清的肿块，

伴有左侧膈肌的升高

图3，4胸部CT的肺窝与纵隔窝表现，均可见左下叶内侧的实质性肿块影像

查体及实验室检查：体温36.4℃，脉搏82次/分，血压119～80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，发育正常，营养中等，面色潮红，自动体位，神清，无黄胆、出血点及蜘蛛痣。表浅淋巴结无肿大。咽稍红，扁桃腺无肿大。气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双肺望、触、叩 、听未见明显异常。心界无扩大，心律齐，心音有力无杂音。腹软，肝、脾未触及，移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形，无骨、关节的疼痛。神经生理，病理反射正常。血常规：血红蛋白117 g/L， 红细胞3.79×10¹²/L，白细胞5.2×10⁹/L，中性粒细胞0.67，淋巴细胞0.32，单核细胞0.01。尿便常规正常。血小板数185×10¹²/L，红细胞沉降率：28 mm/1h。电解质、肝、肾功能正常。血气分析正常。癌胚抗原阴性。精制蛋白衍化物(PPD)皮内试验：强阳性。3次痰结核菌涂片阴性。痰细菌培养示：醋酸钙不动杆菌。3次痰病理检查未见肿瘤细胞。肺功能检查：通气功能大致正常，弥散功能轻度减低。纤支镜病理检示：粘膜慢性炎症，刷检未见肿瘤细胞。腹部B超：胃窦慢性萎缩性胃炎，腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结，肝、胆、胰、脾及双肾未见异常。骨骼计算机体层扫描（ECT）：未见转移性病变征像。

治疗经过：入院后给以氧氟沙星(商品名：泰利必妥)静脉滴注0.2 g, 每日2次，利福平/雷米封/吡嗪酰胺(120 mg/80 mg/250 mg，商品名：卫非特 ) 4片，每日1次口服。患者未再发热，咳嗽及咳痰明显减轻，但有两肋、左背部的沉重及下坠感，2月5日停用氧氟沙星，复查胸片示：肿块周围炎症基本消失，肿块并略有“缩小”感。改用舒巴坦钠-头孢哌酮钠(商品名：舒普深)静脉滴注1 g，每日2次共1周。胸部CT(螺旋薄层CT)示：“肺癌”。2月18日转入我院胸外科，拟行开胸探查术。

临床讨论

王志强主治医师(呼吸科)(1）患者青年女性，无吸烟史。（2）病史较长约半年左右。（3）而且自幼体弱，易患感冒。（4）查体无明显体征，幼时有结核病接触史。（5）自1998年底的X线胸片示：左下肺“肿瘤样病变”。（6）院内外抗炎治疗月余无效。综合上述特点，入院后首先考虑左下肺占位性病变。特别是CT及磁共振成像（MRI）示：肿瘤平面似有“分叶及毛刺状”。但患者多汗，面色潮红，间断午后低热，体重无明显下降，PPD试验强阳性，肺结核、特别是结核球，诊断应当考虑。同时患者的左下肺病变周围有“卫星”病灶，经抗炎治疗后卫星病灶明显消散，病变的周围边界似乎较前清晰，但无明显缩小，因此细菌性炎症也应考虑。另外从肺内孤立性肿块的角度来分析，有良性和恶性两大类，且支持良性肿块的因素有以下几点：① 年龄较轻；② 症状不明显或缺如；③ 肿块体积小；④ CT影像边界光滑；⑤ 存在卫星病灶。尽管该患者CT的表现、肿块的大小与良性病变有一定的差异，但病史当中的自幼体弱，间断反复半年，仍提示良性病变的可能性极大，特别是肺的先天性疾患应考虑。临床的各种检查，如表浅淋巴、腹部B超、头颅CT，全身ECT阴性等也支持良性病变。以该患者的X线与CT表现特点，应注意隔离肺的诊断。建议行开胸探查术，以进一步明确诊断与治疗。

杜文彬教授(呼吸科)患者年轻，临床表现无明显特异性，影像学又极似恶性占位性病变，病情较复杂。临床的抗炎治疗及胸片特别是“卫星”病灶变化，肿块的边界表现，应考虑良性病变的可能。尽管CT及胸片可见肿块有“毛刺”和“分叶”，但临床的月余治疗观察，未见恶性肿瘤转移现象，肿块本身影像的无变化或者说变得较前清晰，更多的是支持良性病变。病情的复杂性提示：除考虑恶性的周围型肺癌、良性的结核球、炎性假瘤、肺囊肿继发感染外，先天性肺疾患好发于此的肺隔离症更应考虑。同意开胸探查术。

刘荫棣教授(放射科)患者2次CT检查示：肺内占位性病变，院外螺旋CT检查示：“肺癌”。就X线胸片而言，尚不能给予明确的诊断。年轻患者，肺内孤立的实质性影像，病变位于左下叶后基底段，影像边界清晰，似有“卫星”病灶，应想到有特殊发病区域，如隔离肺。其根据为：患者2次X线胸片间隔约1个半月，病灶本身有缩小，不符合肿瘤倍增的特征；该发病部位为非结核病好发部位，且结核球直径一般在2 cm以下。特别是在膈肌附近的肺结核，此病变部位极易产生坏死破溃，形成空洞。患者住院抗炎治疗约3周，无空洞出现，故可排除结核球的可能。一般的炎症或炎性假瘤为非实质性CT表现，且炎性假瘤的直径一般＜5 m，可发生于任何肺叶，多见于肺的表浅部位或肺裂表面，与该患者的CT和X线表现不同，故可能性也较小。而肺内型隔离肺可与支气管相通，发生感染，咳脓痰，易误诊肺脓肿。临床上本病影像学表现多种形态易误诊。肺外型隔离肺因不与支气管相通，很少发生感染，影像学常无特征表现。确诊主要依靠手术及病理。

郭仓教授(呼吸科)综合患者症状、体征、理化检查及治疗后复查的情况看：（1）左肺肿瘤的可能性不大。因为患者自发病初次摄片至复查胸片已近6周，期间经抗炎，抗结核治疗，肿块的周边炎症明显吸收消散，肿块本身无明显增大迹象。（2）从临床上看，患者年龄较小，一般情况无迅速恶化的趋势，亦未发现转移征像，故考虑良性肿瘤可能性大。尽管如此，亦为手术治疗的适应证。（3）从胸片上看双上肺野清晰，而结核病很少出现在左下肺的基底段，并且病变的大小与临床的症状不符，结核病的可能性较小。

白仁驹教授(放射科)仅从影像学角度，特别是CT检查的结果上看，肺内存在着较大的实质性肿块，看不到含气的支气管征，而且肿块的边缘不整齐，有“分叶征和毛刺”。MRI提示气管隆突下可疑高密度影，故肺内恶性肿瘤的可能性大。其它的如肺内畸胎瘤、炎性假瘤，影像学的依据不充分。但肺的先天性疾患应与考虑。从目前的检查与治疗结果看，应先除外肺内的恶性肿瘤。

傅国舟教授(胸外科)患者开胸后在手术视野下，可见左肺下叶后内侧有一实变肿块，约8 cm×5 cm×5 cm，与周围组织粘连。由于术前考虑有隔离肺的可能，故探查中发现有一直径约0.5 cm的异常动脉由胸主动脉下段发出， 穿过食道下段的粘膜及部分肌层斜向上入肿块内。游离出该血管并于食道靠胸主动脉段结扎，远端近肿块段再次结扎，后连同肿块与左下肺叶一并切除。肿块剖开后发现许多“海绵状”细小脓腔，肿块与肺组织境界不明显。因存在特异性营养动脉由胸主动脉发出，手术诊断：隔离肺。

章明放副主任医师(病理科)患者为18岁女性，病理标本为切除的左肺下叶，其间可见6.0 cm×5.0 cm×3.5 cm肿块，边界不清，切面见黄白色、质软的坏死化脓性病变。病理切片镜下示：支气管呈不规则分杈状，伴有大量的淋巴细胞及浆细胞浸润。部分支气管壁结构破坏，其内充满脓性分泌物，累及管周组织。组织内有散在的肺泡样结构，内壁被覆有单层柱状上皮，腔内见浆液性渗出物及炎细胞浸润。同时在组织结构当中，可见软骨结构及多量腺体的存在(图5，6)。未见结核结节及干酪样坏死组织。在大体及组织切片中，可见由胸主动脉发出进入肿块的动脉及其分支。病理学诊断：先天性肺隔离囊肿伴化脓性病变。本病为较少见的疾病，文献中对先天性肺囊肿分以下4型：（1）肺泡型囊肿；（2）支气管型囊肿；（3）混合型隔离囊肿; （4）肺隔离囊肿，又可分为肺叶内型和肺叶外型。根据以上的划分，该患者的病理诊断为：左下肺肺叶内型隔离囊肿伴化脓性病变。

图5簇状、丛状增生的支气管芽及平滑肌，腺体，伴大量淋巴细胞，