对我院1990～1998年间经手术、病理证实的4例肝结核的临床表现、感染途径、病理分型、影像诊断及鉴别诊断进行分析讨论，现报告如下：

临床资料男性2例，女性2例；年龄27～56岁，平均38岁；病程20天～3个月。低热3例，乏力4例，盗汗2例，食欲不振3例，消瘦1例。右上腹隐痛4例，向背部放散1例。既往患胸、腹部结核病2例。肝脏明显增大2例，4例均有右上腹叩击痛及触痛。肝功能正常3例；1例见转肽酶、直接胆红素轻度升高；血沉增快4例，甲胎蛋白(AFP)均阴性。B超均探及病灶回声不均匀，其中有多个强回声团2例，病灶内有多个不规则无回声区1例。胸部X线片示肺门区散在钙化灶2例，右侧肋膈角区胸膜增厚1例，正常1例。本组病例均作肝脏CT检查，病变同时累及多个肝叶2例，侵及1个肝叶2例。病变区密度不均匀4例，范围较广，界限不清，内有散在低密度和更低密度灶，并见不规则斑片状钙化，增强延迟扫描示病灶内呈环形、条状、斑片状强化，血管结构不规则破坏术前诊断肝血管瘤1例，肝内占位3例。术中见肝表面不光整，呈灰白及灰褐色，可见囊性肿物，穿刺为脓汁。切开探查示大小不等脓腔，部分相通，内有干酪样物质，其中1例见肝胆管轻度扩张。病灶与膈肌粘连1例，下腔静脉及胆囊壁受侵1例，伴肠系膜淋巴结肿大2例，行置管引流术3例，病灶切除1例。病理切片镜下可见多少不等的郎罕细胞，不同程度的干酪坏死，周围纤维组织增生，淋巴细胞浸润并见上皮细胞脑枯否细胞增生，诊断结核性肝脓肿3例，结核性坏死物并有淤胆1例。术后均经抗结核治疗，好转出院。

讨论肝结核在临床上是一种少见的诊断较困难的疾病，常继发肺、肠道和其他器官的结核。经肝动脉、门静脉和淋巴途径播散至肝脏，也可由邻近器官结核灶直接蔓延到肝脏。有时原发灶已稳定，机体免疫力低下时，肝内潜隐结核灶再蔓延^［1］。文献^［1～3］报道有肝外结核灶分别占25%、35%、35%。本组有肝外结核灶占75%，较文献报道高。

目前对肝结核的病理分型尚未完全统一，作者^［1］将肝结核分四型：Ⅰ型，粟粒型或小结节型；Ⅱ型，结核瘤或大结节型(含结核性脓肿)；Ⅲ型，肝内胆管型；Ⅳ型，混合型。本组属Ⅱ型3例，Ⅲ型1例。Ⅰ型肝结核影像检查很难显示，Ⅱ型肝结核可在CT和B超显示不同病理变化的多种影像表现，如钙化CT呈高密度影，B超为强回声光团。干酪坏死CT呈低密度，脓腔呈更低密度，B超呈无回声区。结核性肝脓肿是本病的特点。Ⅲ型肝结核，病变较广泛，CT可显示沿胆管区域密度减低，同时可见胆管扩张征像，肝脏增大。增强扫描，显示病灶内不均匀强化，坏死组织及脓液不强化。肝结核虽然影像表现缺乏特异改变，但通过文献^［1～4］复习及本组病例分析，我们认为下面几点可作诊断的参考：(1)病变范围较广泛，界限不清，内有斑片状钙化。(2)病灶内有脓腔形成，而白细胞不高。(3)增强扫描呈不规则斑块，条状强化，脓液不强化。(4)临床有低热并有肝外结核病。(5)肝脏慢性增大，肝功能无变化或异常。(6)AFP阴性，血沉快。本病还应与肝癌、肝血管瘤、肝脓肿鉴别，作增强扫描，各有特征改变，有助于诊断。

参考文献

1孙振华，孙玉雪.肝结核八例报告，中华外科杂志，1996，34：714.

2Rosin RD. Tubervuloma of the liver. Tubercle, 1978,59:47.

3逄永玲，黄爱谦.肝结核46例临床分析及国内文献综述.天津医药，1980，8：463.

4Spigce CT. Tubervulous liver abscess. Tubercle, 1984,58127.

(收稿：1998-10-29修回：1998-10-29)