关键词： 肺疾病，阻塞性；治疗；呼吸衰竭；机械通气

【摘要】目的总结对慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并严重呼吸衰竭患者反复多次气管插管(或切开)进行机械通气的经验。方法回顾性分析因COPD急性加重而机械通气3次以上的15例患者的临床资料及随访结果。结果15例患者共机械通气77例次，其中1例最多通气20次。脱机拔管成功率86%，其中气管插管机械通气者平均通气时间13天，气管切开通气者平均37天。多次通气最后气管切开者平均通气649天。15例患者首次机械通气后的生存时间196～4 420天，平均1 093天。中位生存期为1 673天。1、2、3、5年生存率分别为73%、64%、33%和25%。死因是多脏器衰竭(MOF)或其他脏器严重功能紊乱。结论对晚期COPD合并严重呼吸衰竭患者实施反复多次的机械通气可延长生存期。重要的是要严格掌握适应证，正确选择人工气道的方法，有创和无创 性通气相结合以及恰当应用机械通气的策略。

Mechanical ventilation of advanced chronic obstructive pulmonary disease patients with recurrent severe respiratory failureYU Senyang, LIU Yu, ZHANG Kewu, et al. Department of Respiratory Diseases, PLA General Hospital, Beijing 100853

【Abstract】ObjectiveTo summarize the results of patients of severe respiratory failure using multiple times mechnical ventilation (MV) via tracheal intubation (or via tracheotomy).MethodsWe retrospectively analysed clinical information and follow-up results of 15 acute exacerbation of COPD patients using MV more than 3 times.ResultsMV was used 77 times in 15 patients. The highest number of MV was 20. 86% were weaned successfully. The mean duration of MV via intubation was 13 days and via tracheotomy was 37 days, mean 649 days via the latest brocheotomy after using MV multiple times. The survival duration after the first MV varied from 196 to 4 420 days in 15 patients, mean 1 093 days, medium survival duration of the patients was 1 673 days, survival rates after 1,2,3 and 5 years were 73%, 64%, 33% and 25% respectively. The causes of death were failure of multiple organs or disfunction of other vital organs.ConclusionsRepeated application of MV may prolong the survival rates of COPD with severe respiratory failure. It′s important to take strictly the indication of MV, correctly to select the methods of artifical airway, combining invasive and noninvasive ventilation, properly to apply the strategies of MV.

【Key words】Pulmonary disease, obstructiveRespiratory failureMechanical ventilation

我们回顾性分析我科15例反复机械通气3次以上者共77例次机械通气。就这些患者的人工气道建立方法，机械通气的临床意义及策略，有创与无创通气的选择，长期通气的利弊等进行探讨。

对象与方法

一、对象

均为我科1980年12月～1998年5月的住院患者,男性,年龄61～89岁，平均80岁。机械通气次数：3次者9例，4次者1例，5次者2例，8次者2例，20次者1例。共机械通气77例次。

二、方法

全部患者的机械通气均经气管插管或气管切开进行，共气管插管80次。(机械通气中脱管重插、换管、脱机拔管失败、重插各1例，所有气管切开前均先插管)其中经鼻插管74次,经口插管6次。气管切开15次，其中2例3次气管切开(系1985年前病例)，9例先经多次插管通气，最后气管切开，另4例仅反复气管插管通气，没有切开。

三、临床资料

1.诊断：全部患者均有慢性气管炎病史15～30年，临床诊断有严重阻塞性肺气肿，肺心病，平时基础动脉血气显示有慢性Ⅱ型呼衰者72(93.5%)例次，慢性Ⅰ型呼衰者3(3.9%)例次，仅2(2.6%)例次正常。每次机械通气之前血气则100%为Ⅱ型严重呼吸衰竭。

2.导致机械通气的诱因：呼吸道感染68例次，其中33例次有明确肺部炎症(胸片上有浸润影)，其他诱因有：上消化道出血3例次，急性肺水肿2例次，低血糖昏迷2例次，肾衰1例次，无明显诱因1例次。

3.气管插管机械通气指征:(1)患者出现严重的意识障碍或呼吸不规则,呼吸暂停；(2)痰液潴留不能自行咯出，随时有窒息危险或已发生窒息；(3)动脉血气pH＜7.20，或动脉血氧分压(PaO₂)＜40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，氧疗后没有改善；单纯动脉血二氧化碳分压(PaCO₂)＞80 mm Hg不作为通气指征，只有出现意识障碍或伴严重呼酸才考虑机械通气。每次气管插管机械通气均经副主任医生以上人员会诊决定。

4.其他：15例患者除慢性阻塞性肺疾病(COPD)基础疾病外，全部病例均有2种或2种以上疾病。伴发症有：冠心病10例，陈旧性心肌梗死1例，高血压病3例，心力衰竭3例，脑血管病2例，肾功不全2例，糖尿病2例，上消化道出血2例，肺癌1例，肺大泡4例。

结果

一、机械通气疗效

77例次中66例次脱机拔管成功(＞48小时),占86%,其中经气管插管进行的机械通气62例次，通气时间1～38天，平均13天；经气管切开进行的机械通气4例次，通气时间12～90天，平均37天。另11例次经多次通气后气管切开，通气时间67～2 038天，平均649天。

二、生存时间

15例患者从首次进行通气至死亡或统计截止之日(98年5月30日)的时间为196～4 420天，平均1 093天。从首次机械通气之后的中位生存期为1 673天；生存率：1年生存率73%，2年64%，3年33%，5年25%。

三、机械通气的间歇时间

第1次至第2次，第2次至第3次，第3次至第4次机械通气的间歇时间，经统计学处理差异无显著性；每次机械通气的持续时间，除最后气管切开那一次以外，差异均无显著性。但每次通气时间的长短与导致通气的诱因及通气后并发症密切相关。从每一位患者的发展趋势分析，随着疾病的进展和肺功能损害的加重，机械通气的间歇时间逐渐缩短，每次通气持续时间有延长趋势，即撤机困难程度逐渐增加，最后不得不气管切开。但每个患者的进展速度差异有显著性。

四、机械通气时间

气管切开后，患者对通气机的依赖程度也因人而异，有的每天仅需通气数小时，有的需10小时或更长，有的经过一段时间的基础病因和诱因治疗，加强脱机锻炼，仍可完全脱机一段时间，有的甚至可以带管出院。尽管气管切开也应尽量减少每天用机时间，其余时间用导管经气管切口给氧。因为心肺疾患大多在夜间恶化，我们较多采用夜间通气，而白天让患者适当活动和导管给氧的方法。至于夜间通气能否通过调整呼吸中枢功能改善白天的血气，我们没有系统观察研究。但总的发展趋势是对通气机的依赖程度逐渐增加，直至完全依赖。只是每位患者的进展速度仍有明显差异，这与患者基础肺功能情况，营养状态，是否反复发生感染，及临床医生的处理方法密切相关。

五、预后分析

本组15例患者中，尚有3例存活(其中2例带气管切开套管，仍在间歇应用机械通气)，1例出院后失访。其余11例均已死亡，死亡原因：多脏器衰竭5例，张力性气胸、第4次复发严重呼衰后家属拒绝插管通气、胃癌全身转移、突发急性左心衰、严重心律失常、颅内病变致癫痫大发作各1例。可见反复多次或长期通气后，患者的死亡原因已不再单纯是呼吸衰竭，而是多脏器衰竭或其他重要脏器(如心脏、脑、肾)功能的严重紊乱。

讨论

一、机械通气的意义

经气管插管或气管切开进行机械通气是抢救COPD急性加重期严重呼吸衰竭的有效措施，既使是疾病最晚期也是这样。本组患者的脱机拔管成功率达86%，多次机械通气患者，首次通气后的平均存活时间＞1 093天，中位生存期1673天，1、2、3和5年生存率分别为73%、64%、33%和25%。显著延长了这些患者的存活时间，国外文献报道：COPD急性加重需机械通气患者的预后很差，Weiss和Hudson等^［1］最近对11篇文献的复习发现住院平均死亡率43%。病死率随年龄的增大而增加。不到一半的患者能存活到1年^［2］。与这些文献比较，本组病例的年龄大，但抢救成功率高，生存期也显著高于国外报道的病例。因此我们认为对晚期COPD患者实施反复多次的机械通气对延长患者的生存期是有意义的。

二、机械通气的策略

对COPD伴发急性严重呼吸衰竭患者的机械通气应严格掌握适应证。但对内科治疗(包括应用呼吸兴奋剂，合理氧疗等)效果不佳，病情继续恶化，符合适应证者应果断采取气管插管机械通气措施，不一定等到完全昏迷才气管插管，应看发展趋势。有些老年人在持续PaO₂＜35mm Hg时仍可神志完全清楚，但等待观察中可突然发生心脏意外。有准备的择期插管通气比紧急插管通气并发症少，成功率高。我们多采用经鼻插管建立人工气道，容易固定和护理，患者痛苦较小。只要