慢性肺原性心脏病是呼吸系统的一种常见病，尤其是在高海拔地区、由于气候干燥、寒冷，此病的发病率较高，且临床症状严重。我们对20例肺心病急性发作期患者氧动力学的变化及组织氧合状态进行了分析研究。

对象与方法20例患者为我院呼吸内科转入ICU的肺心病急性发作期患者，其中男17例，女3例，年龄54～80岁，均来自地处海拔2 256米的西宁地区。诊断以1977年第二次全国肺心病会议制定的诊断标准为准。经颈内静脉置Swan-Ganz导管，通过热稀释法直接测得心输出量，经肺动脉抽取混合静脉血，经股动脉或桡动脉抽取动脉血，同步进行血气分析，上述监测于置管后开始，每日测定2～3次，取平均值。所获主要参数有：心输出量(CO)，心脏指数(CI)、动脉及混合静脉血氧含量(CaO₂、CO₂)，氧输送(DO₂)、氧耗量(O₂)、氧摄取率(O₂ext)。(1)机械通气：主要采用间歇指令正压通气(SIMV)潮气量以低通气量为主(7～10 ml/kg)，其它参数根据患者病情变化随时调整。(2)调整液体用量：根据压力监测情况决定液体出入量。(3)降低肺动脉压：采用酚妥拉明及654-Ⅱ持续静脉泵入。(4)抗感染治疗。

有关数据输入电子计算机进行t检验和相关分析。

结果1.监测第1天，全部患者DO₂水平均有不同程度增加，但O₂水平增加不明显，二者无明显相关性(r=0.265，P＞0.05)。

2.监测第2～3天，DO₂水平继续升高至600 L*min^-1*m^-2以上时，氧耗量亦随之升高，出现病理性氧供依赖(r=0.6547，P＜0.05)，但在DO₂超过720 L*min^-1*m^-2以后，O₂的上升趋于平缓，相关关系消失(r=0.1943，P＞0.05)。

3.氧摄取率在DO₂低于550 L*min^-1*m^-2时出现低水平代偿以后均处于较低水平，与氧输送呈负相关关系。

4.相关分析结果表明，肺心病急性发作期患“最佳氧供区间为600～720 L*min^-1*m^-2。

讨论肺心病患者最突出的表现为缺氧，如何调整氧输送水平是治疗的关键环节，氧输送代表着呼吸和循环支持的总体效应，其重要组成部分为心输出量、动脉血氧饱和度和血色素，此三项指标任何一项出现变化都会对DO₂产生较大影响，在正常情况下，DO₂的增减不会引起O₂的变化，机体可以通过提高氧摄取率来满足组织对氧的需要，二者呈非依赖关系。在慢性缺氧过程中，机体通过降低O₂水平，保持着一种低需氧状态维持自身的氧供平衡^［1］。有文献报道在该种状态下测血乳酸水平无升高，证明在肺心病缓解期虽然有DO₂与O₂水平的下降，但并无组织水平的缺氧^［2］。而在肺心病急性发作期这种低需氧的氧供平衡关系再度失衡。目前认为，出现病理性氧供依赖是组织水平的缺氧和产生氧债的结果^［3］，同时也是通过治疗提高了DO₂水平促进了机体代谢或氧化磷酸化过程，改善了组织灌注，补偿了氧债的结果^［4］，本组研究通过机械通气提高了SaO₂使DO₂水平上升后发现了O₂对DO₂产生病理性氧供依赖，同时也发现出现病理性氧供依赖时DO₂的最低值约为600 L*min^-1*m^-2，可以认为，在肺心病急性发作期患者如DO₂水平低于此临界值以前，机体仍继续保持低需氧状态，但此时已发生了组织水平的缺氧。

Shoemaker等^［5］提出增加DO₂及O₂水平维持机体“超正常值”状态，建立高水平的氧供平衡关系可以提高危重患者的抢救成活率^［5］，我们认为该理论也同样适合于肺心病患者，即采取提高DO₂的方法来改善和纠正组织缺氧，本组研究结果表明，通过机械通气提高DO₂之后，患者全身情况及血流动力学指标均有明显改善，获得了较满意的治疗效果。但在DO₂超过720 L*min^-1*m^-2以上时，O₂的上升趋于平缓，出现平台效应，说明肺心病急性发作期患者存在一个“最佳氧供区间”，通过相关分析结果可以初步认定，西宁地区肺心病急性发作期患者最佳氧供区间为600～720 L*min^-1*m^-2，因此在治疗过程中，将DO₂水平调整至此区间内即可，过高提高DO₂不但不会对患者的治疗给予帮助，反而会加重心肺负担，给抢救带来不利的影响。

我们认为，本组患者氧摄取率的下降与高原地区低氧环境下长期缺氧所致的细胞线粒体功能低下及血流粘滞度增加引起的微循环功能障碍有密切的关系。因此如何提高肺心病患者的氧摄取功能，将成为今后研究的重要课题。

参考文献

1张洪玉，邱鹤庚，翁心植，等.慢性阻塞性肺心病时氧耗量和氧输送的临床观察.中华内科杂志，1990，29：597.

2Mohscnifar Z, Goldbach P, Tashkin DP, et al. Relation between O₂ delivery and O₂ consumption in the adult respiratory distress syndrome. Chest, 1983,84：267.

3Schumacker PT, Cain SM. The concept of a critical oxygen delivery. Intens Care Med, 1987,13：223-229.

4Shoermaker WC, Paul L, Harry B. Oxygen transport measurements to evalute tissue perfusion and titrate therapy: dobutamine and dopamine effects. Crit Care Med, 1991,19：672-688.

5Shoermaker WC. Relation of oxygen transport patterns to the pathophysiology and therapy of shock states. Intensive Care Med, 1987,13：230.

(收稿：1998-01-16修回：1998-06-08)