患者男性，47岁。因咳嗽，发热，胸痛，痰中带血伴呼吸困难2个月于1997年8月21日入我院。1997年6月23日，患者出现咽痛，肌肉酸痛等上呼吸道感染症状。5天后，出现右胸痛，咳嗽，咳少量痰，痰中带血，伴发热(37.9℃)及轻微呼吸困难，血白细胞计数13.7×10
9/L，经青霉素等治疗1周后症状缓解。7月28日再次出现类似症状。8月4日后体温升至38～40℃，胸片示“心脏扩大，右肺片状阴影”(图1)，住当地医院。8月16日病情突然加重而转入我院。患者1993年因III°房室传导阻滞置永久性起搏器。入院时查体：呼吸急促，频率37次/分，血压16/9 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，左侧可闻及散在湿音及胸膜摩擦音，右肺肩胛下部位少量湿音。心率90/分，肝脾及下肢浮肿(-)。在5 L/min 面罩吸氧下， 动脉血气示pH7.5、PaCO
2 3.1 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)、PaO
2 12.9 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)、HCO
3 18.4 mmol/l。考虑感染后急性肺损伤，琥珀酸氢考、低分子肝素及抗感染等治疗。8月27日肺通气灌注显像示：肺栓塞(图2)。心脏超声示：起搏器导线回声明显增粗、毛糙，三尖瓣瓣膜(16 mm×15 mm)团块样赘生物，各心腔(-)(图3)。患者入院第2天后体温持续升高，患者出现阵发性畏寒，呼吸困难加重，咯血及胸膜摩擦音。对多种抗生素治疗效果不佳，多次血培养(-)，血WBC(14.2～35.3)×10
9/L，胸片示：双肺散在斑片影。9月4日患者出现黄疸，临床体征加重。9月6日因呼吸循环衰竭而死亡。
图1胸片示：心脏扩大，右肺片状阴影
图2肺通气灌注显像提示双肺内多处通气灌注缺损及减低区，肺灌注缺损范围（上部分）明显大于通气缺损范围（下部分）
图3三尖瓣瓣膜团块样赘生物
讨论起搏器系统感染是起搏器植入后的并发症之一，可以发生于起搏器系统的任何部位。经常因感染性心内膜炎赘生物而导致肺栓塞，本例患者有2次手术史，因三尖瓣感染性赘生物反复脱落导致多发和大面积肺栓塞，因而单纯抗感染治疗无效。随着心脏起搏器应用的日益广泛，对其少见的并发症应提高警惕。起搏器相关的感染性心内膜炎及其导致的肺栓塞，手术治疗与非手术治疗对预后的影响是截然不同的，因此提高认识，尽早获得正确的诊断非常重要。
(收稿：1998-04-01修回：1998-06-23)
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