患者男性，45岁，因咽痛、轻咳1周，摄胸片发现双肺多发团片状阴影，无发热。当地医院给以青霉素400万U静脉滴注，每日2次，同时应用抗结核治疗(异烟肼+链霉素+利福喷丁)。治疗3周后，复查胸片阴影未见吸收而转我院诊治。患者既往无生食牛、羊肉史。4个月前健康查体摄胸片正常。入院后查体：无特殊阳性发现。实验室及辅助检查：血沉(ESR)19 mm/1h。痰找抗酸杆菌6次(-)。痰细菌培养：3次结果为卡他布兰汉菌、甲型溶血性链球菌；3次结果为铜绿色假单胞菌。痰真菌培养3次(-)。痰细胞学检查6次(-)。胸片示：双肺多发团片状阴影，大部呈球形，中下肺野分布较多，右肺上下各一个小结节影(图1)。放射科报告：“双肺多发转移瘤”。胸片CT示：双肺多发圆形或结节状阴影，有的边缘不规则，以左肺较多(图2)。腹部“B”超及CT检查未见异常。纤维支气管镜检查示：支气管粘膜普遍充血，未见狭窄及肿物，粘膜活检病理报告示：支气管粘膜慢性炎症。CT引导肺穿刺示：细胞学(-)，组织学未见异常。由于诊断未明确，在检查的同时应用氧哌嗪青霉素+丁胺卡那霉素，共3周，复查胸片病灶无明显吸收。患者自动出院。2.5个月后第2次入院，再次行CT引导下肺穿刺，细胞学及组织学均(-)。随后在全麻下行电视胸腔镜检查示：左下肺表面多个大小不等的结节约0.5～3.0 cm。术中取0.5 cm结节送冰冻切片，病理报告示：结核；再取1 cm结节送冰冻切片，病理报告仍为结核；最后在3 cm肿物表面取活检，显微镜下可见明显干酪样物质。术后标本送病理，报告为结核。临床诊断：浸润型肺结核进展期。抗结核治疗1.5年后，病灶大部分吸收，部分病灶形成纤维硬结。
图1双肺多发团片状阴影，大部分呈球形，中下肺野分布较多，右肺上下各一个小结节影
图2CT示：双肺多发圆形或结节状阴影，有的边缘不规则，以左肺较多
讨论本例肺结核有以下不典型之处：(1)无结核中毒症状；(2)发生部位不典型。非结核好发部位，两侧锁骨上下区域未见病灶，而表现为双肺，并且以下肺分布较多；(3)影像学改变不典型。表现为球形或团片状阴影。提示：临床医师对于影像学改变不典型的肺结核病例，应更好地利用现有的医疗手段，开展切实可行的活体组织检查，做到早期诊断。本病例先后2次行CT引导肺穿刺，最后经胸腔镜活检证实。
(收稿：1998-05-25)
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