自经支气管针吸活检术(TBNA) 在临床应用以来，作为一种创伤小、实用方便的手段，对肺癌的诊断和分期起着重要的作用^［1～3］，在很大程度上取代了创伤大、费用高而检查范围相对较小的纵隔镜和开胸探查，使纤维支气管镜(纤支镜)检查范围由单纯评价气道内疾病扩大到纵隔腔及肺实质内，具有并发症少、操作方便等特点^［3］。该项技术目前在我国开展较少， 究其原因可能与纵隔淋巴结解剖定位不规范及操作方法不熟练有关。我们就TBNA的纵隔淋巴结定位、操作方法及近年来国内外的操作进展作一简要的介绍。

一、TBNA的淋巴结及穿刺点定位^［3］

WANG根据多年的TBNA操作经验，结合美国胸科协会所定胸内淋巴结的分布及TBNA的特点，以CT扫描图像为标准，将纵隔内淋巴结与支气管结合命名分为11组(附图)，同时对淋巴结在CT扫描片上的部位及穿刺点的选择定下一个临床实用的标准(附表)。有4个解剖部位可作为纤支镜检查及CT扫描定位的主要参照点：

附图纵隔内淋巴结与支气管命名

1.气管下端近隆突处；

2.右主支气管近右上肺分嵴处；

3.右中间支气管近右中叶分嵴处；

4.左主支气管近上、下支气管分嵴处。

从淋巴结分布图中可以看出，隆突附近集中了6组淋巴结，前隆突组的穿刺点位于第1气管环间12点处(从隆突向声门方向计数气管环、角度用顺时钟点数表示）； 后隆突组基本与前隆突组相对，在气管后壁5～6点之间，此组淋巴结后即为食道， 因此只有在CT十分明确肯定淋巴结肿大时才予以穿刺；右气管淋巴结是在临床上极常见的易被肿瘤或炎症波及的部位，穿刺点位于第2～第4气管环间1～2点处，亦可用气管、 右主支气管转角作为一个定位标志。左气管旁淋巴结包括主动脉弓下和肺动脉上淋巴结，穿刺点位于左气管下端与隆突尖同一水平9点处，或在左气管、 左主支气管转角处上、下各一个软骨环间；左、右主支气管淋巴结组的穿刺点均为第1～第2软骨环间12点(软骨环数以隆突为起点向支气管末端计数)。

右主支气管有隆突下及右上肺门两组淋巴结，右上肺门淋巴结位于右上支气管和中间支气管的分嵴前方，可通过在分嵴的前上方穿刺来获取标本；隆突下淋巴结位于左右主支气管间与右上支气管开口同一水平，穿刺点为与右上支气管开口相对的右主支气管内壁9点处。

右中间支气管近右中叶支气管开口前右为右下肺门淋巴结，12点或3点为穿刺点， 在穿刺抽取时较易抽出血，但不会发生大出血；右中间支气管与右中叶支气管分嵴下方为隆突下淋巴结，穿刺点为平中叶支气管开口9点处，如果此组淋巴结为肿瘤转移，则通常表明肿瘤已波及心包膜，手术无实际意义。

左上、下叶支气管分嵴处为左肺门淋巴结，穿刺点为左下叶支气管9 点处与下叶背段支气管开口同一水平。

二、常规操作方法^［4，5］

患者术前准备工作同常规纤支镜检查，术前必须经CT扫描以明确纵隔淋巴结肿大，按WANG方法初步确定穿刺位点及进针的角度和深度。在穿刺针插入纤支镜活检孔前，必须将针尖退入保护套内。纤支镜到达预定穿刺部位附近时，将穿刺针循活检通道进入，当看到穿刺针前端金属环时，将穿刺针推出5 mm左右，然后将镜体连同穿刺针前送至目标位，镜体前端尽可能弯曲朝向穿刺点，让助手在患者的鼻或口端固定纤支镜，操作者在纤支镜活检孔上方1～2 cm处捏住穿刺针导管，用一较大力度快速将穿刺针前送，反复此动作，直至穿刺针透过软骨环间壁，如果遇到阻力，则可能碰到软骨环，宜选择另一穿刺点进针，上述为进针的“突刺”技术。在用“突刺”技术有困难时，用“咳嗽”技术有一定的帮助：操作者将穿刺针前推并固定，嘱患者咳嗽，这个方法使穿刺针较易透过支气管壁。另一种透过气道壁的方法为：先将针尖刺入穿刺点的粘膜内，然后将穿刺针往前送直至穿刺针完全伸出纤支镜前端，用左手在纤支镜的活检孔外将穿刺针的导管固定在纤支镜上，以防遇到阻力时穿刺针退出，操作者右手将纤支镜连同穿刺针作为一个整体向前送至透过气道壁。在透视下进行此项技术时发现有几个重要点：

1.只将穿刺针的金属部分露出纤支镜前端，而较柔软和有弹性的部分在穿刺时在纤支镜内，可使用整个系统有一定的强度，较易透过气道壁。

2.穿刺针尖刺入粘膜并固定，纤支镜的前端连同穿刺针镜内部分弯曲成弓状，使穿刺针尖与穿刺点尽量成垂直角度，既可避开下一个软骨环，又可增加穿刺针进入病灶内的深度。

在穿刺操作时肯定穿刺针是否完全透过气道壁非常重要，可通过观察金属环碰撞气道壁来验证：将纤支镜贴近穿刺针金属环和气道壁，在向前送穿刺针时阻力感突然消失、解除向前送的力度时穿刺针不往后弹，金属环仍能紧贴气道壁，则可肯定已透过气道壁。透过气道壁后，将穿刺针适当往后拔至穿刺针有5 mm左右在气道壁内，调整角度，进入合适的深度，开始抽吸，将一30～50 ml的空注射器与穿刺针的尾端连接，抽吸至30 ml位置时持续20秒，同时不断从不同方向及适当前后抽动穿刺针。在拔出穿刺针前，将注射器与穿刺针分离，以减去负压，避免吸入气道内分泌物。将穿刺针内抽吸物直接喷涂在玻片上，立即置于95%的乙醇内固定。如果在抽吸过程中发现注射器内有血，则应停止抽吸。

通过TBNA获取组织学标本稍有不同，组织活检针(针尖退回金属环内)通过活检通道进入，当看到穿刺针的金属环后，让助手将穿刺针往前送，这样21G针(内针)和19G针(外针)的针尖均伸出纤支镜、将穿刺针回抽直至只能看到21G针的针尖、然后将纤支镜伸向预定的穿刺部位。因为穿刺针较大、操作者需用各种技术以确定它能成功地透过气道壁。将21G针回抽入19G针内，由19G针来获取标本。将一注射器接上穿刺针尾端并施以一定负压，同时穿刺针在不退出粘膜的情况下反复来回抽动，由操作者通过顺时钟或逆时钟方向转动纤支镜、或调节纤支镜上下方向来调节穿刺方向。拔针后将针内的组织标本固定并送检。

三、TBNA的特殊定位方法

1.超声波引导下TBNA^［6］：先按上述常规方法确定穿刺点，纤支镜前端到达预定点后，将超声波探头由纤支镜活检孔进入气道并伸出纤支镜3～5 cm，通过调节纤支镜的前端使探头与气道壁粘膜相接触，气管内分泌物可作为探头和粘膜间的耦合剂，可使超声波进入纵隔内约2 cm的深度；超声波的图像可随着探头的移动而同步显示，当异常淋巴结和血管结构被清晰显示时，拔出探头，将穿刺针由活检孔进入，在探头确定的位点进行穿刺，必须注意，由于超声波的探头与粘膜呈垂直样接触，而进针时必须有一定的角度，因此进针要加多5 mm左右来弥补。该方法能在操作现场明确淋巴结的位置和进针的深度，尤对细小淋巴结的活检尤为重要。

2.CT引导下TBNA^［7，8］：利用CT对发现纵隔淋巴结肿大的高灵敏性来指导穿刺活检。具体方法是：术前在CT定位片上确定肿大淋巴结或肿物至隆突或各分嵴的距离，在薄层CT片上确定进针的角度及深度。纤支镜到达预定穿刺位置后，穿刺针按常规方法透过气道壁，在抽吸前行CT扫描检查以明确穿刺针的准确位置，如果穿刺针在目标内，则可进行抽吸；如果穿刺针未在目标内，则可根据CT扫描的结果重新调整深度、角度或新的穿刺位点，直至肯定穿刺针进入了目标内。此方法可同步观察穿刺针的具体方位，对细小淋巴结的活检尤为重要。同时，通过在CT下的多次和多部位的操作，使操作者对术前CT片上的淋巴结、气道内的定位标置、穿刺针进入目标后的表现有一个明确的系统的立体概念，可作为训练医生的一个较好的手段。在操作熟练后则根据CT片的定位亦可取得较好的结果。

3.X透视下对肺周围结节性病灶的TBNA检查^［9］：准备工作同常规纤支镜检查，在直接X线透视下，穿刺针循所选支气管的亚段、亚亚段前送，通过透视，使穿刺针逐渐接近病灶。经过正、侧面透视下的观察，在肯定穿刺针位于病灶边缘时，将穿刺针推出进入病灶，抽吸活检，进行组织学或细胞学检查。由于穿刺针的外套属于平滑的金属，不会损伤气道粘膜。此法对周边肺极小肿物(＜2 cm)的活检亦有较大的优越性。

四、TBNA的临床适应证、并发症

TBNA主要应用于位于支气管树以外或粘膜下的病变，这些病变用通常的活检绀、毛刷不能取得可供诊断的材料。当然，纵隔内的病变必须靠近气管、支气管树以便使1.3～1.5 cm长的穿刺针能够到达病变部位。TBNA主要用于获取纵隔或肺门淋巴结组织而用于支气管肺癌或其它转移癌的诊断及分期，其重要的诊断适应证包括粘膜下病变、肺内结节或块影，这些方面，TBNA能提高诊断范围。有时，亦可应用于纵隔或肺门的良性病变，比如各种病因导致的肉芽肿等。其主要检查方面如下：

1.肿瘤的诊断和分期：(1)伴有或不伴有明确原发病灶诊断的纵隔异常；(2)伴有或不伴有纵隔异常的原发病的诊断；

2.肺门病变的诊断；

3.粘膜下病变；

4.肺实质结节样病变；

5.肺上沟瘤；

6.囊性纵隔病变；

7.良性病变，如结节病或肉芽