院内肺炎是第二位医院内感染性疾病，国内院内肺炎的发病率在3%～16%之间，一般内科或呼吸科的发病率为3%～4%，而在监护室(ICU)则为15%或以上^［1］，不同地区、不同医院的死亡率20%～60%不等^［2］，可见院内肺炎已成为临床上的严重问题。为此，我们对呼吸监护病区的84例院内肺炎进行回顾性分析以期引起临床上重视。

材料与方法(1)84例均为1995年1月～1996年10月在呼吸病房及ICU住院的患者。(2)诊断依据：①入院48小时后发生咳嗽、咳脓痰或痰量明显增多；②伴发热、肺部音或肺实变等体征；③胸部X线有新的炎性病变；④痰培养发现病原体，或原有致病菌发生改变者。(2)发生率=院内肺炎例数/同期出院患者总数×100%。

结果本组男60例，女24例，年龄64±13岁。发生率为5.8%。全部患者均有基础病。主要为慢性阻塞性肺疾病(COPD)，占49例，其它为胸腹部手术后7例，中枢神经系统疾病6例及恶性肿瘤、冠心病心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，液气胸引流术后，胆石症并感染，糖尿病等共22例。入院后第3天发病2例，第7天发病12例，1周后发病70例。常见诱因为抗菌药物应用有79例，皮质激素应用15例，气管插管或气管切开机械通气15例，胸腹部手术后7例。畏寒或寒战9例，发热28例，咳嗽痰量增多61例，胸痛4例，呼吸困难47例。全部患者均有肺部音。45例外周血白细胞＞10×10⁹/L。胸部X线示：双肺浸润病灶57例，单侧肺渗出性病灶27例。痰培养阳性者81例，细菌检出率为96%，分离革兰阴性菌(G^-)54株，占67%；主要为绿脓杆菌(13株)和其它假单孢菌属(21株)，肠杆菌科细菌(11株)，克雷伯肺炎杆菌(5株)，嗜血流感杆菌(3株)。卡他布兰汉菌(1株)革兰阳性菌22株，占27%；主要为化脓性链球菌及其它链球菌(15株)，金黄色葡萄球菌及其它葡萄球菌(4株)。真菌5株，占6%。在混合感染中，两种细菌(革兰阴性菌和革兰阳性菌)感染占12%(10/84)，细菌和真菌感染占7%(6/84)。药敏试验显示革兰阴性杆菌对伊米配能的耐药率为43%，头孢他啶为48%，对其他第三代头孢菌素、喹诺酮类、半合成青霉素类及氨基糖甙类等抗菌药物也有不同程度的耐药。革兰阳性球菌则对万古霉素、伊米配能及奈替米星敏感。好转或痊愈出院62例，占74%，死亡19例，占23%，未治3例，占4%。死亡原因主要为呼吸衰竭、感染性休克及多脏器功能衰竭(MOF)。

讨论院内肺炎常发生于有危险因素的患者，美国国家医院感染监测组织体系(NNIS)将下列因素列为院内肺炎的高危患病因素：气管插管和(或)机械通气、胸腹部手术、昏迷(尤其是闭合性颅脑损伤者)、大量误吸、患有COPD及高龄者(年龄＞70岁)。其它危险因素有：呼吸机管道更换不及时、秋冬季节、应激性溃疡出血、预防性制酸剂、留置胃管、抗生素使用、严重创伤及近期内纤支镜检查等^［3］。本资料显示院内肺炎的诱因除患严重基础病外，几乎都和抗生素应用(94%)有关。长期使用广谱抗菌药物，除了易造成正常菌群失调，破坏人体的微生态平衡外，还可使细菌普遍而迅速地产生耐药性，加剧感染的严重性。其次，气管插管或气管切开机械通气、皮质激素应用及胸腹部手术后等也是重要的影响因素。本资料显示引起院内肺炎的病原菌多为革兰阴性杆菌，占67%，与文献报道^［4，5］相似。由于病原菌对多种抗菌药物有不同程度的耐药，给治疗带来了困难。

院内肺炎患者往往有各种严重基础疾病，且全身情况差，以及多脏器功能衰竭等情况合并存在，使其临床表现可能不典型，易致漏诊或误诊，故临床的诊断正确率仅62%^［6］。因此，对有上述危险因素者，当出现原发病治疗无效、热型变化、呼吸道分泌物或脓性分泌物增多、肺部出现新的音、动脉血氧分压降低时，应及时查胸片和痰培养，必要时纤支镜防污保护刷采样送检，以便及早明确院内肺炎和病原学诊断。院内肺炎治疗的原则主要是提高机体免疫力，积极治疗基础病，改善呼吸道的防御功能和积极有效地抗炎。因引起院内肺炎的耐药菌株不断增多，故抗菌药物的选择应在体外细菌敏感试验指导下进行，尤其是当混合感染时，联合用药可克服耐药性和提高疗效。

参考文献

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(收稿：1998-05-12修回：1998-05-25)

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