一、肺炎链球菌和耐青霉素肺炎链球菌

肺炎链球菌(SP)常寄生在人体鼻咽部，属链球菌属，其中部分菌株致病力很强，主要引起肺炎，是细菌性肺炎的主要病原菌，此外还引起脑膜炎、心内膜炎、中耳炎、鼻窦炎、败血症等。肺炎链球菌为革兰阳性双球菌，其荚膜多糖是型的特异性抗原，共有85个血清型；其菌体多糖是属的特异性抗原，存在于肺炎链球菌的细胞壁。

青霉素自从问世以来成为治疗肺炎链球菌感染首选药，由于治疗效果非常好，人们曾对肺炎链球菌肺炎抱非常乐观的态度，曾认为治疗没有什么大问题了，但1967年首次在澳大利亚从伴有低γ-球蛋白血症的支气管扩张患者痰中分离出了耐青霉素肺炎链球菌^［1］；1977年南非报告了对以β-内酰胺类抗生素为首的多重耐药株的肺炎病例，此后相继有不少学者报道^［2］；引起各国的注意，纷纷成立耐药监测组织机构进行调查，普遍认为，耐青霉素肺炎链球菌占肺炎链球菌比例有增加的趋势，引起的肺炎发病也增多。其原因可能是因为抗生素的不恰当使用及细菌在生存斗争中对环境的适应。耐青霉素肺炎链球菌不仅仅是耐青霉素，而且对很多种抗生素都耐药，所致肺炎治疗困难。美国临床检验委员会(NCCLS)根据肺炎链球菌对青霉素最小抑菌浓度(MIC)标准将其分为三种^［3］，即MIC≥2 μg/ml称为耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)，MIC为0.1～1.0 μg/ml为中等度耐药(PISP)或称低度耐药，MIC≤0.06 μg/ml为敏感性肺炎链球菌(PSSP)。

二、耐青霉素肺炎链球菌肺炎流行现状

美国在80年代初进行了全美规模的PRSP监测^［6］。1988年日本报告了PRSP感染病例^［4，5］，1990年后报告这种对β-内酰胺类抗生素都呈现耐药的菌株有增加趋势并强调治疗的困难，特别是对部分头孢菌素类呈现高度的耐药，使人们对肺炎链球菌不得不重新认识，其耐药机理是因为其青霉素结合蛋白(PBP)其中最重要的是PBP-2B对药物亲和性降低，并呈多重耐药，可因抗生素使用不当而诱导并传给后代，其耐药是世界范围的。1997年在澳大利亚第20届国际化疗会议上各国报道PRSP感染占肺炎链球菌分离比例，美国为40%，西班牙为50%，智利为25%，南非为55%，日本为37%，香港为45%，南韩高达77%。我国尚无全国性统一监测，北京协和医院于1997年5月～8月在79株肺炎链球菌中使用E-test法测得11株耐青霉素(14%)，其中1株属于高耐菌(1.3%)即PRSP，10株为低耐菌(12.7%)即PISP，68株敏感菌(86.1%)即PSSP，并对比了不同方法如琼脂稀释法、纸片扩散法等测得结果。我院于1997年5月～12月，共收集广州地区肺炎链球菌100株，使用E-test法分离耐药株11株都属于低耐药菌株(11%)即PISP，敏感株89株(89%)即PSSP。虽然我国报告比其它国家低，但我国使用新抗生素比国外较晚，而且缺少全国整体性调查资料。我院分离的11株低耐菌株来自肺炎5株，住院患者2例，门诊3例都是有肺基础疾病的老年患者，6株为儿科门诊呼吸道感染患者。从我国目前抗菌药物使用情况看，耐药问题是摆在医生面前一大严峻问题。日本生方公子^［7］报道了耐药菌与血清型的关系，在433株耐青霉素肺炎链球菌中耐药株19型占40.6%，23型占39.5%，6型占14.1%，14型占1.2%，此外4和7型均占0.2%，1型和8型均占0.5%，18型占0.7%，14型占1.2%，不能分型的占2.5%。

从幼儿及老人分离肺炎链球菌率高，一旦防御门户受破坏易致感染，对老年、婴幼儿及有基础疾病者如支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病、血液病、使用免疫抑制剂或免疫功能不全、长期使用抗生素的患者易感染耐药株，院内比院外感染耐药株发生率高^［7］，并认为PRSP占SP的比例能反映其感染比例。

三、耐青霉素肺炎链球菌感染的治疗

对于耐青霉素肺炎链球菌的治疗应该选用有效的抗菌药物，不少学者根据NCCLS对肺炎链球菌的MIC^［3］和纸片敏感试验标准^［8］探讨其治疗，对于高耐药株日本学者的实验^［9］以口服头孢拖仓酯(cefditoren), 头孢克罗(cefaclor)，cefteram, 头孢帕肟酯(cefpodoxime)及头孢地尼(cefdinir)比较：cefditoren抗菌活性最强。51株PRSP全部MIC在0.5 μg/ml以内，MIC₅₀为0.13 μg/ml，其次为cefteram，再次为cefpoxime，而cefaclor MIC₅₀、MIC₉₀均在4 μg/ml，抗菌活性较低，并认为头孢菌素发生耐药比氨苄青霉素进展更快，第二代头孢菌素头孢安(cefotiam)和第三代头孢去甲噻肟(ceftizoxime)对PRSP的抗菌力比较，如果以MIC 1 μg/ml以上为耐药，则各为58.8%(30/51)和21.6%(11/51)耐药，红霉素(erythromycin)0.5 μg/ml以上耐药占74.5%(38/51)，16 μg/ml以上高度耐药占23.5%，clarithoromycin 0.5 μg/ml以上者占84.3%，大环内酯类耐药增加欧美各国均有报道^［10］。二甲胺四环素(minocyclin) 1 μg/ml以上耐药占88.2%(45/51)，磷霉素(fosromycin) 4 μg/ml以上全部耐药，氧氟沙星(ofloxacin) 2 μg/ml以上占31.4%(16/51)。表明PRSP不仅对β-内酰胺类耐药，对大环内酯类，四环素族，氟喹诺酮类亦都不同程度耐药。在使用抗生素治疗时掌握其敏感性很重要，对高耐株可选用伊米配能、万古霉素、妥苏沙星(tosulfloxacin)、利福平(rifampin)较好，对耐青霉素肺炎球菌肺炎治疗可供参考。而对脑膜炎宜采用渗透入血脑屏障的药，尤其抗菌活性强，血清浓度低病灶浓度高的药，如cefditoren-pivoxil，对仅仅是咽鼻前庭PISP携带者氨苄青霉素(ampicillin)往往除菌效果也差，可使用rifampin或tosulfloxacin效果较好。我院患者均为低耐株肺炎，其中5例成人，2例用伊米配能，3例使用氧氟沙星均治愈。小儿科患者用特美汀及口服安美汀等治疗效果较好。我院作其E-test结果对头孢曲松，头孢呋辛，安美汀，氧氟沙星等均在敏感范围，而氨曲南(azithromycin)大部分呈耐药。

参考文献

1Hansman D, Bullen MM. A resistant pneumococcus. Lancet, 1967. 264-265.

2Jacobs MR, Koornhof HJ, Robins-Browne KM. Emergency of multiply resistant pneumococci. N Engl J Med, 1978, 299:735-740.

3National Committee for Clinical Laboratory Standards. Approved standard M7-A4. Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically. 4th ed, NCCLS, Villanova, Pa. 1997，17：402.

4有益修，他.β-ウクタム剂が无效ブあつた肺炎球菌髓膜炎の1例.感染症学杂，1988，62：682-683.

5左藤幸一郎，村信.小儿におけるpenicillin低感受性S.pneumoniae感染の经验.感染症学杂，1989，63：189.

6Spika JS, Facklam RR, Plikaytis BD, et al. The pneumococcal surveillance working group: Antimicrobial resistant of streptococcus pneumoniae in the United States. J Infect Dis, 1991, 163:1273-1278.

7生方公子.肺炎球菌におけるぺニシリン耐性机构.临床と微生物，1995， 22：137-142.

8National Committee for Clinical Laboratory Standards. Approve standards M2-A6. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests. 6th ed, NCCLS, Villanova, Pa. 1997, 17:401.

9后藤阳一郎. Penicillin G低感受性耐性菌检出状况-大学病院における检出状况.临床と微生物，1995，22：153-157.

10Klugman KP. Pneumococcalresistance to antibiotics. Clin Microbiol, 1990, Rev 3:171-196.

(收稿：1998-02-25)