我们对颅内结核的临床表现与CT或磁共振(MR)特征作一相关性分析，旨在探讨CT或MR的表现特征对颅内结核的诊断及治疗的指导作用。

临床资料患者系我院1987年1月～1997年12月住院病例。29例中男15例，女14例。年龄5～66岁。起病缓慢22例，急性7例；均有不同程度发热和头痛，抽搐3例，精神异常9例，意识不清7例，颅神经损害12例，肢瘫8例，脑膜刺激征阳性22例。血沉＞20 mm/1h 29例，PPD -IgG皮肤试验阳性(丘疹直径＞5 mm)14例。23例脑脊液(CSF)压力侧卧高于2.0 kPa(1 kPa=102 mmH₂O)，29例白细胞均＞(10～50)×10⁶/L，14例糖低于2.4 mmol/L，20例氯化物低于110 mmol/L；结核分支杆菌聚合酶链反应试验及CSF培养均阴性；细胞学检查以单核细胞为主24例，多核细胞为主5例。X线胸片示结核病变18例，脊椎片示结核性冷脓肿1例。

CT在出现脑部症状30天内进行，MR则均于30天后进行(见图1，2)。3例生前CT示结节状增强病灶者经尸解病理证实为额叶和脑干实质内干酪病灶形成的孤立性结核瘤。

结果根据CT或MR的表现，结合临床表现及治疗方法的选择可分三种情况：①脑膜炎为主型：9例，CT示脑侧裂和颅底脑膜增厚，CSF压力增高5例，5例白细胞数(201～500)×10⁶/L，蛋白高2例。除常规三联(异烟肼、利福平、链霉素或对氨基水杨酸)抗结核外，同时行腰椎穿刺鞘内注射抗结核药(异烟肼50 mg+地塞米松2 mg)，每周1次，共8次。半年后复查头颅MR或CT示外侧裂脑膜增厚无变化，但CSF压力均降低，白细胞数均下降，预后较好。②脑结核瘤为主型：11例，CT或MR显示脑叶、脑干或脑室旁白质内散在结核灶，CSF压力增高5例，11例白细胞＜200×10⁶/L，蛋白增高9例，治疗选常规三联或四联抗结核药(同上)，9例半年后复查CT显示病灶略缩小，CSF示白细胞数正常。其中2例并交通性脑积水，治疗效果差，2年后CT复查仍显示脑室扩大，并时有头痛等症状。2例病灶位于中脑者，抗结核治疗3个月后死亡。③脑室扩大为主型：9例，CSF压力增高4例，2例细胞数(201～500)×10⁶/L，7例＜200×10⁶/L，蛋白增高4例。1例为阻塞性脑积水(双额叶脑室夹角＜90°)，伴脑膜增厚，除常规抗结核治疗外，并行脑室内引流。1例术后颅内压降低，症状明显好转约1个月后又出现头痛呕吐，复查CT发现阻塞性脑积水无改善，继续抗结核治疗，仍有视力减退及神经缺陷症。3例交通性脑积水加强脱水后症状好转。另5例单纯脑室扩大(双额叶脑室夹角＞90°)，脑沟增宽，为脑萎缩，不需特殊处理。

讨论本组29例颅内结核确诊依据是：①多有颅外结核证据，如肺或胸椎X线片显示的结核性病变，皮肤PPD-IgG试验阳性，CSF符合结核性改变等；②临床症状起病较缓慢，表现以脑膜刺激征、发热、头痛、视神经和外展神经损害及精神异常等为主；③头颅CT均有结核性损害易侵犯部位的阳性发现；④抗结核治疗均有效。

通过本组病例，结合有关文献^［1］，我们认为颅内结核的CT或MR影像学改变特点为：①脑膜增厚明显，故CT或MR的强化效应明显。②脑积水脑室扩大发生时间较其他脑炎早，大量渗出物堆积在基底池和蛛网膜下腔内使脑室急剧扩大造成CT或MR所显示的阻塞性或交通性脑积水，经治疗后随着渗出的吸收，脑积水虽渐好转，但往往遗留有基底池和蛛网膜下腔结核性炎症所致的脑膜增厚。③脑结核瘤型病灶多呈多个结节形，增强后呈小结节状或厚壁环形强化为典型表现，不同于炎性肉芽肿多为单个病灶。CT或MR示脑室扩大提示合并脑积水，若脑室显著普遍扩大，尤其是第Ⅲ、Ⅳ脑室也显著扩大，且伴有脑实质水肿，多为急性脑积水；若CSF细胞数高，表明病情严重恶化；若脑室扩大伴脑沟增宽，此时CSF细胞数大多正常，病情好转；若脑室扩大不伴脑沟增宽，CSF细胞数正常，大多为脑膜或蛛网膜下腔后遗粘连阻塞所致，但后遗的脑积水则需作脑室内引流才能防止后遗症。因此根据CSF细胞数和蛋白高低变化，结合CT或MR上脑膜、脑实质及脑室改变，除有助于确诊外，还有助于较好地选择治疗方案、判断预后及疗效观察。我们认为，现已普及的CT检查已足以解决颅内结核的诊断问题，本组有18例是CT提示为颅内结核或炎症后进一步作胸片检查才发现肺结核的。MR仅在CT诊断可疑时才应用。MR的优点是分辨率高，如本组1例CT主要表现为广泛脑水肿和2例有小梗塞灶的病例，MR分别清楚显示出多发结节灶和小软化灶；显示解剖结构也较CT清楚，如视束旁的病灶MR也能分辨。但因价昂，不能作为常规应用。

参考文献

1Whelan MA, Stern J. Intracranial tuberculoma. Radiology, 1981,138：75-82.

(收稿：1998-03-31修回：1998-06-17)

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