由中华医学会呼吸系病学会与中华结核和呼吸杂志编委会共同主办，上海市医学会肺科学会具体承办的第三届全国肺部感染和间质性肺病学术会议于1998年5月28日～5月31日在上海市举行。来自全国各地的600余位代表参加。会议期间有中外著名的呼吸病专家作专题讲座，并交流490余篇学术论文。论文内容从基础到临床，从诊断到治疗，十分丰富。会议代表集中对以下几个方面进行了广泛讨论和交流。

一、病原体的检测

为了有效地控制肺部感染，特别是难治性肺部感染，病原体的检测是个十分重要的问题。这里牵涉到标本的采取和运送、标本的质控以及鉴定方法等环节。与会代表认为有许多因素影响病原体检测质量，诸如应要求患者咳出深部痰液，及时送检和接种。对于少数病原体不明的难治性肺部感染可考虑经环甲膜穿刺吸引、经纤维支气管镜(纤支镜)防污染毛刷采样、经纤支镜支气管肺泡灌洗和经皮肺活检等方法，以防止口咽部分泌物污染标本。但上述方法为创伤性检查及需要一定的条件，故应注意掌握指征。痰标本的质控，建议通过比较标本中白细胞和上皮细胞数来确定，不合格标本应重新留取。传统的病原菌分离培养和鉴定技术也有一定的改进和提高，如使用改良的哥伦比亚巧克力培养基提高了流感嗜血杆菌的检出率。而免疫学诊断方法对于某些病原体(如军团菌、支原体、衣原体等)的诊断有一定帮助，但抗体阳性反应出现较迟，影响早期诊断。分子生物学技术对病原体检测可望带来快速敏感的方法；如PCR技术用于结核菌、支原体和衣原体等的检出，但其特异性尚未能达到直接应用于临床诊断的要求。临床医师和检验医师的联系和配合对病原体检测水平的提高具有十分重要的意义。

二、细菌的耐药性

大量资料显示过去十年中呼吸道致病菌的耐药性急剧增加，从而影响疗效，已引起广泛重视。在我国耐青霉素的肺炎链球菌也已发现并有增加趋势。但目前社区获得性链球菌肺炎仍可考虑首选青霉素治疗。甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)有所增加，万古霉素对其仍然敏感为首选药物。超广谱β-内酰胺酶是影响β-内酰胺类抗生素对大肠杆菌或肺炎克雷伯杆菌等细菌疗效的一个问题，通过合并应用β-内酰胺酶抑制剂可望增强该类药物的效果。

为了防止细菌产生耐药性，必须在医务人员中普及合理应用抗生素的知识，杜绝不合理用药。并建立细菌耐药性监测系统，及时发现和报告细菌耐药性变化。会议也讨论了国外所采取的防止医务人员滥用药措施和分级用药情况，即根据医院的等级规定应用抗生素的种类；或有限药敏报告，若常用药物对细菌敏感，便不再报告较昂贵抗生素的药敏结果。

三、特殊病原体感染

本次会议收到有关特殊病原体感染的论文32篇，涉及到真菌、非结核分支杆菌、军团菌、支原体、衣原体和病毒等。代表们对于非结核分支杆菌感染和卡氏肺孢子虫肺炎的研究表现出极大兴趣。有单位对2 540株分支杆菌进行了鉴定，其中人型结核杆菌占97.8%，牛型结核杆菌占0.04%，而非结核分支杆菌占2.2%。在非结核分支杆菌中快速生长型5.6%，缓慢生长型94.4%。而对四种抗结核药物耐药者高达92.6%。另一份96例非结核分支杆菌肺病的资料表明，非结核分支杆菌中Ⅲ、Ⅳ型较常见，临床症状较轻而胸片病变范围广泛，常规抗结核药物疗效差，细菌耐药率高，预后差为特点。卡氏肺孢子虫(PC)是免疫抑制宿主肺部感染较为重要病原体之一。通过PC肺炎动物模型研究PC肺炎炎症反应、肺损伤及巨噬细胞吞噬PC功能，结果显示PC肺炎炎症反应较普通细菌感染明显为轻，而肺损伤较普通细菌感染明显为重，肺泡巨噬细胞吞噬PC的作用在体外可受到地塞米松抑制。推测糖皮质激素诱导大鼠产生PC肺炎可能与抑制肺泡巨噬细胞吞噬PC功能有关。

四、特殊宿主的肺部感染

肺部感染的控制是宿主依赖自身免疫防御能力借助抗生素的力量与病原体作斗争并最终战而胜之的过程。因此宿主机体的局部和全身因素都可能影响其预防或抵抗感染的能力。本次会议着重讨论了免疫受损宿主肺部感染和呼吸机相关肺炎。关于器官移植、糖尿病、血液病等免疫受损患者肺部感染的诊治问题引起了与会代表的关注。免疫受损患者肺部感染的特征为起病缓急差异大，可很快发生呼吸衰竭；症状多变，有时呼吸道症状相对较轻；胸片显示以多叶肺小片状肺泡浸润阴影为主；病原菌分布主要为普通细菌、结核杆菌、真菌和卡氏肺孢子虫等。免疫受损患者好发特殊病原体感染，尤其以结核病较常见，表现不典型且也易播散。因此认为免疫受损患者有发热和肺浸润病变，用抗生素治疗无效时，应考虑使用创伤性诊断技术，以进一步明确病原学诊断。

机械通气患者一般通过人工气道与呼吸机连接，人工气道削弱了上呼吸道天然防御屏障，增加了肺部感染的易感性，而呼吸机管道和湿化器等又增加了交叉感染机会，因此机械通气患者是肺部感染的易感宿主。呼吸机相关肺炎(VAP)的易患因素有慢性基础疾病史、机械通气时间长、H₂受体阻滞剂的应用、抗生素应用史等。有资料表明，机械通气＜4天组发生VAP的占31.3%，而≥4天组为68.7%。机械通气时间越长，发生VAP的机会就越多。因此应尽量缩短机械通气时间，或尽早改用无创性机械通气治疗。胃腔定植菌是引起VAP的主要来源之一。临床上为防止患者发生应激性溃疡出血，通常使用抗酸剂或H₂受体阻滞剂作为预防性用药。但是这些药物使胃液碱化，增加了胃腔内革兰阴性杆菌定植的危险。故认为在预防应激性溃疡出血时，应选用有同样疗效的硫糖铝。呼吸机气路管道的细菌污染也是引起VAP的重要来源。使用时间越长，细菌污染率越高。提出至少每24小时要更换管道消毒一次，这样可以减少VAP的发病率。VAP的病原菌约80%为革兰阴性杆菌，约20%为革兰阳性球菌。在革兰阴性杆菌中以绿脓杆菌、不动杆菌和大肠杆菌为多见，这些细菌对抗生素的耐药性普遍较高，治疗时宜选用亚胺培南、头孢他定、阿米卡星等为主的抗生素。革兰阳性球菌中以金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌为多见，其中约半数为MRSA，可选用万古霉素治疗。

五、肺部感染的治疗

会议代表结合专家的专题讲座对社区获得性肺炎和医院内获得性肺炎两个诊治指南(讨论稿)进行了热烈讨论。包括社区获得性肺炎和医院内获得性肺炎的定义、诊断标准、严重性分度、经验性治疗和针对已知病原体的治疗方案。两个诊治指南经修改后将发表在中华结核和呼吸杂志上，供全国临床医师尤其是呼吸科医师参考和参照之用。代表们一致认为两个指南的公布对于统一认识，提高临床医师处理肺部感染的能力，防止不合理使用抗生素都具有很重要的意义。

六、弥漫性间质性肺病

弥漫性间质性肺病是肺部较常见的疾病之一，本次会议有关这方面的论文共收到72篇，其中有关诊断方法有5篇。从论文中反映出目前间质性肺病的诊断，仍有赖临床表现、胸部X线、支气管肺泡灌洗和经纤支镜活检结合免疫组化方法等。对采用常规方法诊断不明的病例，开胸肺活检有其诊断地位。一组31例弥漫性间质性肺病，经开胸检查确诊率达到95%，未发生严重的并发症。一些罕见病(如闭塞性细支气管炎并机化性肺炎3例；弥漫性泛细支气管炎1例)均藉此获得了组织学诊断，指导了治疗，改善了预后。有关结节病报告有58例；其中35例有病理学诊断，较以往有所提高。说明临床医师越来越重视病理学的诊断。对活动期结节病治疗的观点较为一致，均主张大剂量激素治疗，然后逐渐减量，对非活动期Ⅰ期结节病是否需治疗仍有不同看法。有单位对一些TGF β，IL-1ra，ICAM-1，CD₁₁/CD₁₈-CD₅₄在博莱霉素致大鼠肺纤维化模型中的变化进行了研究，反映了当前国内外研究趋向。

本次会议展示了近年来我国肺部感染和间质性肺病领域中的研究成果。代表们广泛交流了经验，切磋了学术，提高了认识，修订了诊治指南。会议不仅提高了我国诊治肺部感染的整体水平，也启迪了代表们进一步深入研究的灵感和思路。

(张爱莉蔡映云高育瑶整理)

(收稿：1998-06-15)