关键词： 结核；气管；支气管；外科，手术

【摘要】目的报告结核性气管、支气管狭窄的外科治疗经验。方法分析的35例中气管狭窄2例，支气管狭窄33例。全肺切除14例，肺叶切除13例，肺叶切除支气管成形3 例，右全肺切除加气管下段部分切除2例，主支气管节段切除1例，右全肺切除加气管成形术1例，气管切开、气管下段肉芽肿摘除术1例。结果术后效果良好，无支气管胸膜瘘、支气管再狭窄和手术死亡。结论对气管、支气管结核性狭窄，将狭窄之气管、支气管连同受累肺叶一并切除并加气管或支气管成形术为首选方式。

Surgical treatment of tuberculous tracheobronchial stenosis

Zhu Yuming, Ding Jiaan,Gao Wen.Department of Thoracic Surgery, First Pulmonology Hospital， Shanghai 200433

【Abstract】ObjectiveTo report the experience of surgical treatment of tuberculous tracheobronchial stenosis.MethodTwo trachial stenosis and 33 bronchial stenosis cases were analyzed. The modes of surgical treatment included: pneumonectomy in 14 cases,lobectomy in 13 ,lobectomy combined with bronchoplasty in 3,right pneumonectomy and partial trachial resection in 2,right main bronchus sleeve resection in 1, endotrachial granuloma resection in 1,right pneumonectomy and partial trachial resection combined with trachial reconstruction in 1.ResultThere was no bronchopleural fistula、 tracheobronchial restenosis and death due to operation.ConclusionThe first choice for the treatment of tuberculous tracheal or bronchial stenosis is lobectomy or pneumonectomy with trachial or bronchial plasty surgery.

【Key words】TuberculosisTracheaBronchiSurgery, operational

我院胸外科自1972年6月～1996年11月对35例气管、支气管结核患者施行了手术，取得了较好的效果，现报告如下：

临床资料

35例气管、支气管结核患者中，男6例，女29例。年龄22～65岁，平均34岁。结核性气管狭窄2例；结核性支气管狭窄33例，其中左侧17例，右侧16例。刺激性咳嗽32例，咳痰20例，反复发热20例，咯血10例。体征表现为患侧哮鸣音16例，大气道喘鸣音2例，患侧呼吸音减低17例。胸片表现为肺叶不张15例，全肺不张14例，患侧肺结核病灶5例，阻塞性炎症2例。痰结核分支杆菌阳性4例，经正规抗结核治疗痰菌转阴1例。药敏试验：耐链霉素3例，耐利福平3例，耐异烟肼2例，耐吡嗪酰胺2例，耐乙胺丁醇1例。35例中34例施行纤维支气管镜(纤支镜)检查，瘢痕样环形狭窄29例(狭窄均超过管腔周径的2/3)，肉芽肿3例，充血水肿者2例。活组织检查20例，刷检12例。病理检查：结核性肉芽肿3例，增殖性结核5例，炎性坏死21例，支气管粘膜3例。本组患者均经过正规抗结核治疗3个月以上。对纤支镜检查中表现为充血水肿者术前予以抗结核药物异烟肼、链霉素加入生理盐水气道内雾化，及全身抗结核药物应用，复查纤支镜证实充血水肿好转后行手术。

对14例主支气管瘢痕样狭窄合并肺内结核者行肺切除；13例肺叶支气管狭窄合并相应肺内结核病变者行肺叶切除术；2例主支气管狭窄累及气管下段者行全肺切除加气管侧壁部分切除；1例右上叶支气管狭窄合并中叶结核病灶者行右上中叶切除、支气管成形术；1例主支气管狭窄合并左下叶肺结核病灶者行左主支气管及左下叶切除、左上叶支气管与气管端侧吻合术；1例单纯右主支气管狭窄者行右主支气管节段切除；1例右肺结核合并气管下段严重狭窄者行右全肺切除加气管下段部分切除，保留右总支气管内侧壁作修补材料，作气管修补术；1例气管下段结核性肉芽肿者，行气管切开、肉芽肿摘除术。

术后咳痰无力、肺不张4例，经气道雾化吸入或纤支镜吸痰后治愈。乳糜胸1例，经胸腔引流后愈合。本组无吻口瘘、吻合口狭窄，无手术死亡。

讨论

气管、支气管结核是发生于气管、支气管粘膜或粘膜下层的结核病变，好发于叶或主支气管，气管结核比较少见。本组35例中仅2例为气管结核，以年青女性多见，左侧多于右侧。

气管、支气管结核通常合并肺结核，其症状无特异性，除了肺结核常见症状咳嗽、咳痰、咯血及盗汗、消瘦等表现外，常出现刺激性咳嗽、反复发热及胸闷、气急等支气管阻塞症状，气管结核则表现为明显的呼吸困难。支气管狭窄可出现患侧肺哮鸣音或呼吸音减弱，气管结核则表现为特征性的大气道喘鸣音。胸片检查以肺不张最常见，最具诊断价值的检查是纤支镜检查。有作者认为肺结核同时出现肺不张应行纤支镜检查以明确是否合并气管、支气管结核^［1］。

纤支镜检查显示气管、支气管内膜结核可有四种不同的表现：充血水肿；溃疡；肉芽肿；瘢痕狭窄。

绝大数气管、支气管结核通过正规抗结核治疗可以治愈。手术治疗的气管、支气管结核为结核性肉芽肿和瘢痕狭窄期病变。我们认为气管、支气管结核的手术指征应包括：(1)气管狭窄合并严重呼吸困难，有窒息先兆者；(2)支气管瘢痕样狭窄超过管腔周径2/3，合并远端肺组织反复感染，或呈现肺毁损、支气管扩张等不可逆改变者；(3)支气管结核性狭窄合并远端肺结核，经抗结核治疗无效者；(4）支气管结核性狭窄合并顽固性咳嗽、咳痰、痰血、咯血等症状，经正规抗结核治疗无效者。

手术时机及手术方式的正确选择是极为重要的。术前胸片检查肺内无活动性病变及纤支镜检查无充血水肿等炎症渗出期改变是手术的必要条件。大多数作者认为袖式肺叶切除是治疗结核性支气管狭窄的首选手术方式^［2，3］。我们认为气管、支气管狭窄的手术范围，需根据狭窄的部位、长度及远端肺组织的病变程度而定。如支气管狭窄或肉芽肿不伴有肺内病变，或远端肺组织内表现为结核结节、小干酪灶等可逆性病变，尽可能作支气管节段切除或肉芽肿摘除术。而对合并远端肺毁损、支气管扩张及肺不张等不可逆病变的支气管结核，手术范围应包括狭窄的支气管及远端病变的肺组织。本组大多数病例因病程长，远端肺组织反复感染，致肺纤维化、支气管扩张等不可逆病变，故本组以肺叶或全肺切除术为主。主支气管狭窄原则上应尽可能行肺叶切除加支气管成形术，手术关键在于切除瘢痕组织，在正常支气管粘膜上施行缝合。本组3例支气管成形术及1例支气管节段切除术，术后无支气管胸膜瘘及支气管再狭窄发生。气管狭窄处理上比较棘手，因为当出现明显的症状前来就诊时，往往狭窄范围比较广泛，长度长，切除困难大，且并发症机会高。本组1例采用主支气管内侧壁上翻修补气管缺损的术式，手术简单，术后随访5年，无吻合口狭窄发生。

结核病有活动性和不稳定性的特点，因此术后应用抗结核药物是必需的，本组术后均继续应用抗结核药物6～9个月。有作者报道^［4］术后出现支气管不同程度的再狭窄，因此术后纤支镜检查有助于术后支气管再狭窄的检出和及时处理。

参考文献

1Hoheisel G.Endobronchial tuberculosis:diagnostic features and therapeutic outcome.Respir Med,1994,88:593-597.

2Caligiuri PA,Banner AS,Jensik RJ.Tuberculous main stem bronchial stenosis treated with sleeve resection. Arch Intern Med,1984,144:1302-1303.

3Tse CY,Natkunam R.Serious sequelae of delayed diagnosis of endobronchial tuberculosis.Tubercle,1988,69:213-216.

4杨德康,陈汉章,吴哲凡.结核性支气管狭窄的外科治疗.中华结核和呼吸杂志，1996,19:158-160.

(收稿：1997-12-24修回：1998-03-23)