细菌性肺炎(简称肺炎)目前仍然是影响人民健康的最重要疾病和最重要的公共卫生问题之一。抗生素的不断发展为我们提供了治疗肺炎的强有力的武器，但抗生素的滥用也导致了耐药菌株的不断产生，使肺炎不能预期吸收消散，因而成为医学、社会和经济的重大问题。肺炎最主要的诊断依据之一是胸部X线平片和CT扫描所反映的影像学的改变，因此所谓肺炎延缓吸收指的就是胸部的影像学改变不能预期吸收消散。实际上我们对肺炎正常吸收消散的整个过程还很不了解，因此通常只能以肺炎球菌性肺炎的自然史作为衡量其它肺炎吸收快慢的尺度。

一、什么是社区获得性肺炎（CAP）和医院源性肺炎（NP）的正常吸收？

有关CAP吸收的预期时间，目前殊少报道，最主要的原因是很难作出确切诊断，而且基本上仍为医师的经验治疗。即便进行广泛的临床试验，能够确定病原者也不足50%^［1～3］。

CAP的最常见的病原仍然是肺炎链球菌，因此肺炎正常吸收的判断往往以我们对于肺炎链球菌性肺炎的知识为基础。以治疗第一周内的临床改善为标准，但有时尽管临床有改善，如体温下降、白细胞计数减少，胸部X线所显示的浸润影则可能持续数周，特别是菌血症性肺炎、球菌性肺炎，甚至病变加重，这种情况并不少见。

最近，Mittl^［4］等通过对免疫状态正常的患者CAP的X线消散的研究发现，X线改变完全吸收者，两周为51%，四周为64%，六周为73%。这些研究虽然缺乏微生物学的依据，但有助于决定追随时间和进一步的治疗。Marrie^［5］认为CAP正常吸收的确定应当包括疾病的严重性、共发病（comorbidities）和感染的病原。根据这些条件，95%的患者正常X线吸收的期限为3～6周。

肺炎吸收的快慢首先与所感染的病原菌和肺炎的严重性有关。细菌毒力越强，机体免疫功能越低，肺炎就越难吸收。一般来说，菌血症性肺炎链球菌肺炎患者胸部X线异常的持续时间相当非菌血症性肺炎患者的两倍。军团菌感染常常引起严重的急进性肺炎，初期可类似严重肺炎链球菌性肺炎。其肺外表现，如电解质紊乱、中枢神经系统失调、多脏器衰竭很常见，而且往往掩盖了肺部所见，因此，靠临床和X线表现很难鉴别出军团菌肺炎或其它CAP，但军团菌肺炎的吸收是最慢的，经常需要数月才吸收完全，有时X线影像可显示恶化，甚至残留纤维化，其肺功能异常可持续两年。然而，支原体肺炎的临床改善和X线表现的吸收则很快，通常只需2～4周，呈进行性发展者极少，也不留瘢痕。衣原体（Chlamydia）肺炎吸收时间介乎军团菌肺炎和支原体肺炎之间。

那么，肺炎患者经足够治疗而效果欠佳时应考虑那种病原体？不吸收的肺炎可能由某些特殊的病原体引起，而所用药物对这些病原体无效。常见为结核和非典型分枝杆菌。后者与结核很难鉴别，但它常见于原有慢性肺疾病或获得性免疫缺陷综合征的中老年患者。组织胞浆菌病、球孢子菌病、芽生菌病为地方性真菌感染，有许多相同的临床特点，许多患者开始时的表现很象社区获得性细菌性肺炎。曲菌病因宿主防御状态的不同而表现不同的临床类型，可为不吸收的肺炎。侵袭性肺曲菌病常见于化疗而伴有白细胞减低的患者和长期接受皮质激素治疗的老年COPD患者。诺卡菌属和放线菌病临床上很象肺真菌病，它们都可引起慢性肺感染，但确诊很难，因为它们都需要特殊的培养条件。

非寻常病原体引起的不吸收肺炎非常重要，特别是免疫功能降低和体弱的患者。中性白细胞减少时易于感染革兰阴性杆菌、葡萄球菌、曲霉菌和念珠菌。T细胞缺陷的患者（如经皮质激素和免疫抑制剂治疗的器官移植的受者）特别容易发生由病毒（巨细胞病毒、水痘、单纯疱疹）、卡氏肺囊虫、诺卡菌属和分枝杆菌引起的肺炎。体液免疫缺陷的患者易于感染有荚膜的细菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。

除了病原体以外，多种因素都可影响肺炎的吸收。持续发热、白细胞增多表明感染控制不力，肺炎吸收必定延缓。年迈、慢性阻塞性肺疾病（COPD）和酒精中毒都可延缓肺炎的吸收。社区获得性肠革兰阴性杆菌（community-acquired enteric gramnegative rod）和葡萄球菌肺炎在老弱患者更为常见。这些患者肺炎的吸收缓慢，而且容易出现坏死和肺实质纤维化。

有关NP自然史和正常吸收的研究报告很少，主要集中在机械通气的患者上。有人用定量培养的方法发现抗生素治疗开始以后48小时内，病原体即很快消除。持续和反复感染常常表明预后较差，肺炎吸收慢。

二、如何确定治疗失败？

约有10%～20%的患者，肺炎吸收超出一般的规律，可能有下列四种情况^［6］：(1)吸收缓慢，但仍然逐步吸收；(2)不吸收，X线异常改变持续；(3)肺浸润有进展；(4)经过治疗后肺浸润在一定时间内完全吸收或部分吸收，但后来又复发。

1.肺炎吸收缓慢：最常用的定义为：有免疫活性的患者经抗生素治疗后热退，症状改善，但到了第四周胸部X线的异常所见的吸收率仍不足50%。

2.肺炎不吸收：指治疗一个月内胸部X线的异常改变仍然不变，或变化极少，往往疑为新生物。不过住院的CAP患者支气管镜检查显示恶性病变者只有7%。

3.进行性肺炎：进行性肺炎是最能代表原发或突发耐药（如克雷白肺炎杆菌耐头孢菌素）或对CAP标准治疗无反应的罕见病原体感染。约半数CAP住院患者肺浸润的进展发生于疗程的某一阶段，而不一定是持续进展。因此必须仔细判断是病情进展还是其自然史的正常现象。

4.复发性肺炎：这是指一年中至少发作两次不同的肺炎，而且两次的间隔至少一个月。这种情况的发生常见于局部或全身免疫功能缺陷的患者，尤其是临终时。

以上关于治疗失败的定义同样适用于NP，只是间期较短，为数日而不是数周。临床诊断NP的标准是住院后48～72小时发生新的肺浸润，而且伴随出现发热、脓痰和白细胞增多。经支气管镜从肺的局部得到标本所进行的细菌培养若为10³～10⁵的高密度，微生物学诊断即可确立。热退、脓痰减少、氧合作用改善、白细胞减少通常表明临床改善。当然，胸部X线所见也应当改善，但与临床征象未必同步。

三、在不吸收的肺浸润影的鉴别诊断中应该考虑哪些非感染性病变？

许多疾病和临床综合征能够模拟肺炎的表现，在社区中假肺炎实际上比真肺炎多见，临床诊断为肺炎的机械通气的患者，肺浸润影由其它原因引起的高达60%，此时往往由于考虑不周而延误治疗。不过，在肺炎的基础上也可合并出现其它非感染因素，导致肺炎治疗表面上无效。

Fein等^［7］将CAP的非感染性假象分为五种：(1)肿瘤性病变；(2)免疫学异常阴影；(3)肺栓塞；(4)吸入性病变；(5)药物引起的肺疾病。免疫性疾病，如闭塞性细支气管炎伴发机化性肺炎（BOOP）、Wegener's肉芽肿和慢性嗜酸性肺炎（CEP）往往需要有创性诊断试验以与肺炎鉴别。肺栓塞可以引起周围肺野的节段性均匀的浸润，貌似肺炎。阻塞后肺不张和实变可以由异物吸入引起，而且外源性脂质吸入可导致炎症和纤维化。某些药物可引起的模拟肺炎，如阿司匹林、克尿塞，麻醉药可引起暴发性肺水肿，呋喃啶可以引起急性肺实质炎，乙胺碘呋酮可引起肺间质或肺泡疾病。

各种各样非感染性疾病也可出现类似NP的肺阴影。肺不张可引起肺泡浸润，此时也许可见支气管充气征。充血性心力衰竭时肺阴影与肺炎很难鉴别。胃内容物吸入可以引起化学性肺炎。肺出血可以表现双侧肺泡浸润，也可见多发性支气管充气征。尸体解剖证实的肺出血患者中，36%～69%生前临床诊断为肺炎。其它模拟NP的疾病还有肺梗塞、肺挫伤、胸腔积液、与药物相关的肺毒性作用或急性呼吸窘迫综合征（ARDS)。

Celis等^［8］报道，以呼吸道细菌培养和药物敏感度为基础，适当用药可使肺炎死亡率下降。Hilf等报道，抗生素联合疗法与单一抗生素疗法比较，绿脓杆菌的死亡率降低。这些结果表明抗生素的特异性选择和适当的应用可以影响患者的预后。

有报道表明，肺炎发作前短时间抗生素预治疗者预后差，而且很容易造成肺炎的延缓吸收。从理论上说，抗生素预治疗可能有利于毒性更强、更耐药的病原体感染。但感染的复发也与疾病的严重程度和宿主的防御功能有关。因此，现在还不能肯定，抗生素的预治疗是否与不良预后、感染复发、宿主防御功能衰竭引起的死亡危险有关。

肺炎没有改善的任何患者都应当考虑到耐药的问题。据报道，对伊米配能（imipenem）耐药的绿脓杆菌高达20%，某些肠杆菌和克雷白肺炎杆菌对第三代头孢菌素耐药。

总之，对于肺炎首先要判断是否为吸收缓慢，还是不吸收，还是进行性发展。在这方面，胸部X线平片仍然很有帮助，但往往需较长时间。一般来说，在进一步治疗以前需要观察4～8周，特别是老年和免疫功能低下的患者。但下列情况下应当尽早考虑进一步检查，如高度怀疑肺癌的患者，年轻和既往健康的人出现持续的弥漫性肺浸润。检查包括支气管镜、支气管肺泡灌洗，甚至经支气管活检，但阳性率低。胸部CT往往可提供有价值的鉴别诊断资料。

参考文献

1Bates JH, Campbell CD, Barron AL, et al. Microbial etiology of acute pneumonia in hospitalized patients. Chest，1992,101:1005-1012.

2Niederman<