肺淋巴管肌瘤病（Pulmonary lymphangiomymatosis, LAM）是一种罕见病。1937年由Von Stössel首先报告^［1］，1966年Cornog^［2］将本病命名为“淋巴管肌瘤病”。1986年国内刘亦庸等报道首例胸内淋巴管肌瘤病。1993年龚俊辉等^［3］报道首例肺淋巴管肌瘤病。LAM是以肺淋巴管、小气道和小血管及其周围的平滑肌细胞弥漫性异常增生为特征，引起肺淋巴管、细支气管及小血管狭窄或阻塞，导致肺功能障碍的弥漫性肺间质疾病。我们于1997年4月收治1例LAM，结合文献概要介绍本病的病理特点、临床表现、诊断要点及治疗方法。

临床资料患者女性，44岁。因活动后呼吸困难伴间断咯血10个月于1997年4月25日入院。患者自1996年6月起无诱因出现呼吸困难，上楼等活动后明显，伴间断咯血痰，色鲜红或暗红，量少。无发热、盗汗及咳黄脓痰。1996年12月外院诊断为“尘肺合并肺部感染”。经短期抗感染治疗后，上述症状改善不明显。1997年4月5日患者感呼吸困难突然加重，到当地医院就诊，经胸部X线及CT检查，诊断为“左侧液气胸，肺间质纤维化”，予胸腔闭式引流治疗，左侧液气胸治愈。此后，呼吸困难进行性加重。近2个月来，出现月经周期缩短，行经期延长。为进一步诊治收入院。既往体健。无烟酒嗜好。体检：一般情况好，体温37.1℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压14.9～9.3 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)。浅表淋巴结无肿大，口唇无紫绀。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性音。无杵状指（趾）。外周血白细胞总数9.4×10⁹/L，中性粒细胞0.47，淋巴细胞0.46，血红蛋白126 g/L。血气分析（不吸氧）pH 7.42，动脉血氧分压(PaO₂)9.16 kPa，二氧化碳分压(PaCO₂)3.87 kPa。血沉8 mm/1h，癌胚抗原（CEA）4.5 μg/L，类风湿因子(-)。血雌二醇及血皮质醇节律正常，24小时尿皮质醇51.4 nmol/L（正常值为55.2～345 nmol/L）。免疫球蛋白及蛋白电泳正常。痰找抗酸杆菌及瘤细胞均(-)。胸片示：两肺广泛网格状阴影并有小囊状影，蜂窝状改变，以两下肺为重。肺容积略增大，双侧肋膈角变钝。胸部高分辨CT(HRCT) ：双肺野透亮度增高并可见大小不等囊状阴影，其边缘可见薄壁，呈全肺均匀分布。囊状阴影之间尚可见正常肺组织（图1）。腹部CT示腹膜后腹主动脉脉旁淋巴结肿大。肺功能检查：一秒钟用力呼气容积/用力肺活量(FEV₁/FVC)为63%，肺活量（VC）占预计值108%，残气容积（RV）占预计值115%，肺一氧化碳弥散量（D_LCO）占预计值32%。经支气管肺活检（TBLB）病理检查示：肺组织内可见大量扩张的淋巴管及血管，其管壁及其周围可见弥漫性异常增生的平滑肌细胞并浸润至肺间质内（图2）。免疫组化：平滑肌细胞肌纤蛋白(+)，雌激素受体个别细胞(+)，黑色素瘤相关抗原（HMB₄₅，+)。病理诊断符合LAM。

自1997年5月16日起，肌肉注射安宫黄体酮600mg，每月1次。连续治疗3个月后，患者自觉呼吸困难症状有轻度缓解，咯血停止。用药后复查血气分析，PaO₂由治疗前9.16 kPa增至治疗后的11.3 kPa，但肺功能及HRCT无改善。

讨论1.病因及病理特点：肺淋巴肌瘤病病因不清。发病几乎均见于女性，大多为生育期妇女。妊娠或口服避孕药均可使本病恶化。闭经期妇女发病与口服雌激素有关^［4］。因此，推测发病可能与雌激素异常有关^［4，5］。最近有学者^［6］报告应用免疫组化方法观察到LAM患者雌激素受体染色阳性，更支持以上推测。LAM病理特点大体标本可见两肺呈弥漫性，大小不等的囊状腔或蜂窝状改变。镜下所见肺淋巴管、小气道、小血管的管壁及其周围的平滑肌细胞弥漫性异常增生。免疫组化示雌激素受体染色阳性。HMB₄₅阳性是本病的特点之一。

2.诊断要点：(1)临床表现：本病男性患者极罕见。大多数患者为17～50岁的女性。约40%～50%患者就诊时均有不同程度的呼吸困难，且呈进行性加重^［4］。约40%～50%患者有咯血。40%～80%患者合并气胸。约60%患者出现乳靡胸。晚期常并发呼吸衰竭。本病最常累及肺，其次为纵隔及腹膜后组织，也可累及下肢淋巴管、肾脏及输尿管。最近有学者^［7］报告本病还可累及子宫，肾上腺、肝脏、胰脏及甲状腺，可出现相应的症状。(2)胸部影像学检查：胸部X线可表现两肺广泛网状、网结节状或栗粒状阴影，晚期呈蜂窝样变化。肺容量正常或稍增大，亦可见胸液及气胸改变。胸部CT示：两肺广泛弥漫性囊状阴影。HRCT具有特征性改变：两肺弥漫性分布的薄壁小囊状病变。囊状直径为2～60 mm，大多数＜10 mm。囊壁厚度＜1 mm。无明显肺间质纤维化或结节影。部分患者可有纵隔淋巴结肿大。HRCT对本病早期诊断极为重要。(3)肺功能检查：通常为肺阻塞性通气功能障碍和弥散功能障碍^［4］。可有FEV₁%减少，TLC及RV增加。大多数患者有弥散功能低下。血气分析示低氧血症。(4)肺组织活检：本病确诊有赖于肺组织活检病理学诊断。可行经支气管镜肺活检或开胸肺活检。应注意肺活检术中极易产生气胸。

3.鉴别诊断：本病早期胸片可无明显改变，易与慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺含铁血黄素沉着症等相混淆。此外，本病应注意与结节性硬化病、肺间质纤维化、支气管扩张症、结节病等相鉴别。

当妊娠期妇女反复发生气胸及出现原因不明的呼吸困难、咯血或乳糜胸，应疑诊是否有LAM。必要时行HRCT及肺功能检查。本例患者临床、HRCT及病理检查均符合LAM。

4.治疗：以前曾试用皮质激素、环磷酰胺及放疗等，疗效欠佳^［4］。目前常采用以下治疗方法：(1)黄体酮治疗：1980年Mc等^［8］首次报告用黄体酮（medroxyprogesterone）治疗LAM获良好疗效，已公认为LAM首选疗法。常用剂量为400～800 mg，肌肉注射，每月1次。本例患者应用600mg肌肉注射3次后，呼吸困难症状减轻，咯血停止，血氧分压升高。其作用机理可能为拮抗雌激素。(2)两侧卵巢摘除术：作为对黄体酮无效的二线治疗。有学者^［9］报告为去除雌激素的分泌来源，两侧卵巢摘除术使部分患者病情改善。亦有人提出黄体酮与卵巢摘除术并用的方法最为有效^［10］。(3)肺移植：1984年Estenne等^［11］报告应用心肺移植术治疗LAM。1992年Sleiman等^［12］报道了单肺移植治疗本病。有学者^［13］认为对于晚期LAM患者，肺移植是一种有价值的治疗，移植后1年生存率为69％，移植后2年生存率为58%。

5.预后：本病常导致肺功能障碍，最终多死于呼吸衰竭。1975年Corrin报道大部分患者发病后10年以内死亡。1990年Taylor等^［5］报告32例LAM，其中78%患者发病后仍生存9年。偶有存活20年者。

(本文图1，2见插页第16页)

图1HRCT示：两肺广泛分布大小不等的薄壁小囊状阴影图2经支气管肺活检病理检查示：肺组织内可见大量扩张的淋巴管及血管，其管壁及其周围可见弥漫性异常增生的平滑肌细胞并浸润至肺间质内HE，×330

参考文献

1Von Stössel E. Über muskuläre Cirrhose der Lunge. Beitr Klin Tuberk, 1937, 90:432-442.

2Cornog JL. Enterline HT. Lymphangiomyoma, a benign lesion of chyliferous lymphatics synonymous with lymphangiopericytoma. Cancer, 1966, 19: 1909-1930.

3龚俊辉,高立,Kelly M，等. 肺淋巴管肌瘤病——附一例报告.中华内科杂志， 1993,32:313-315.

4南博信,酒井秀造. Lymphangiolei-omyomatosis.日本临床（别册,日文，)，1994，4(suppl)：188-191.

5Taylor JR, Ryu J, Colby TV et al. Lympgangioleiomyomatosis. Clinical course in 32 patients. N Engl J Med, 1990, 323: 1254-1260.

6Kinoshita M, Yokoyama J, Higuchi E, et al. Hormone receptors in pulmonary lymphangiomyomatosis. The Kurume Medical Jnournal, 1995, 42:141.

7Maziak DE, Kesten S, Rappaport DC, et al. Extrathoracic angiomyolipomas in lymphangioleinmyomatosis. Eur Respir J, 1996, 9:402-405.

8Mc Carty KS, Mossler JA, Mclelland R, et al. Pulmonary lyphangiomyomatosis responsive to progesterone. N Eng J Med, 1980,303:1461-1465.

9Kitzsteiner KA, Mallen RG. Pulmonary lymphangiomyomatosis:Treatment with castration. Cancer, 1980, 46:2248.

10Eliasson AH , Philips YY, Tenholder MF. Treatment of lyphangiomyomatosis: a meta analysis. Chest, 1989, 196:1352-1355.

11Estenne M, Francquen P, Wellens F, et al. Combined heart-and-lung transplantation for lymphangioleiomyomatosis. Lancet, 1984, 1:275.

12Sleiman C, Mal H, Jebrak G, et al. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis treated by single lung transplantation. Am Rev Respir Dis, 1992, 145:964-966.

13Boehler A, Speich R, Russi EW, et al. Lung transplantation for l