患者女性，33岁，干部。因间断干咳伴左背痛4个月，加重伴盗汗1个月，于1997年4月24日入院。4个月前无明显诱因出现干咳，伴左背部隐痛。1个月前上述症状加重同时伴盗汗，无发热、咯血、皮肤搔痒、乏力及呼吸困难。2周前于当地医院拍胸片示左上肺团块阴影。患病以来，精神食欲好，大小便正常，体重无明显改变。既往体健，无结核病史，无毒物及放射线接触史。青霉素过敏，无烟酒嗜好。家族史无特殊。入院时体检：体温36.2℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压14/9.3 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，发育正常，营养中等。全身皮肤无出血点及瘀斑，浅表淋巴结无肿大，气管居中，胸骨无压痛，心肺正常。腹软，未及包块，肝脾未及。神经系统检查正常。辅助检查：Hb(84～106) g/L，RBC(311～393)×10¹²/L，WBC(4.8～9.8)×10⁹/L，分叶0.8，杆状0.01，淋巴0.15，单核0.04，BPC 366×10⁹/L，网织红细胞1.2%，血沉94 mm/1h，血清铁（SI）7.5 μmol/L，血清铁蛋白（SF）38.8 μg/L，总铁结合力（TIBC）99.9 μmol/L(我院正常值：SI：10.7～28.6 μmol/L，SF：20～200 μg/L，TIBC：35.8～71.6 μmol/L)，肝肾功能、血糖、血电解质、血尿酸、血乳酸脱氢酶及血癌胚抗原测定均正常。痰找结核菌3次，痰找瘤细胞3次及支气管分泌物找结核菌3次均阴性。PPD（1U）试验阴性。心电图及超声心动图正常。腹部B超示肝胆脾胰正常，腹腔内未探及肿大淋巴结。胸片示左肺门上方可见4.5 cm×5.5 cm大小团块病灶，纵隔区也有一阴影，邻近可见肿大淋巴结。胸部CT左上叶前后段见巨大不规则软组织肿块，约5.5 cm×10cm大小，左肺上叶前段支气管开口阻塞，其周围见片状模糊阴影，左锁骨上、气管前、腔静脉后、气管隆突上可见多个肿大淋巴结(图1，2)。第1次纤维支气管镜（4月25日）发现左上叶支气管粘膜充血、红肿，左上叶尖、前段几乎完全阻塞，后段也明显狭窄，病理结果支气管粘膜见炎性细胞未见肿瘤细胞；第2次纤维支气管镜（5月7日）发现左上叶支气管开口被肿物完全阻塞，病理结果支气管粘膜见大量小圆形细胞浸润，高度疑为恶性淋巴瘤(图3)。后经B超引导下肺部肿物穿刺活检证实为弥漫性外周T细胞淋巴瘤，中小细胞型。根据以上结果，诊断为非何杰金淋巴瘤，弥漫性外周T细胞型，Ⅳ期B组。

治疗经过：入院后先后予头孢唑啉钠、丁胺卡那霉素、头孢三嗪、舒氨西林、培福新及特美力等抗炎治疗，并予异烟肼、乙胺丁醇试验性抗结核治疗，左上肺团块阴影无缩小，肺活检病理结果回报明确诊断后转至血液内科病房，行CHOP方案化疗3次（环磷酰胺800 mg第1天，表阿霉素60 mg第1天，西爱克4 mg第1天，强的松100 mg第1～5天）。第1次化疗后1周曾出现白细胞减低至2.1×10⁹/L，予升白灵150 U，皮下，每日1次，用1周后，白细胞升至3.6×10⁹/L。3次化疗后复查胸片，左上肺团块阴影较化疗前体积缩小，约1 cm×1cm大小，复查胸部CT，左肺上叶前后段软组织肿块明显消失，仍可见肺门气管旁淋巴结肿大，与化疗前相比明显变小，左锁骨上未见肿大淋巴结(图4，5)，患者于1997年7月26日病情好转出院。

追踪随访：患者于1997年9月～11月先后两次行CHOP方案及CHEP方案化疗，于1997年12月行外周血干细胞及自体骨髓移植，目前患者恢复良好，复查胸片左上肺团块阴影基本消失。

临床讨论

迟春花医师（呼吸科）：该患者为年轻女性，主要症状为干咳、盗汗，胸片示左上肺团块状阴影，应考虑到有结核的可能，但有以下四点不支持结核：(1)团块阴影的密度较均匀。(2)发生部位在纵隔区。(3)痰及支气管分泌物找结核菌阴性。(4)试验性抗结核治疗1个月左上肺团块阴影不缩小。第2次纤维支气管镜取活检病理高度可疑恶性淋巴瘤，后在B超引导下肺肿物穿刺活检病理证实为恶性淋巴瘤，因此诊断明确。

陈茂森医师（呼吸科）：根据本例特点，若无B超引导下肺肿物穿刺的病理结果，从左上肺阴影看，诊断首先考虑为支气管肺癌，但也不能除外结核。需要指出的是，PPD试验阴性并不能除外临床结核的诊断。据统计，50%的结核患者PPD试验可为阴性，故不能依据PPD试验阴性而除外结核。此外，支气管粘膜型结核，痰及支气管分泌物易找到结核菌，而粘膜下结核常常痰及支气管分泌物结核菌不易找到，因而也不能依据痰及支气管分泌物找结核菌阴性而排除结核，此患者试验性抗结核治疗近1个月，左上肺团块阴影不缩小，相反进行性增大，不支持结核。此患者浅表淋巴结不大，腹腔淋巴结也无肿大，虽然原发于肺的恶性淋巴瘤少见，但也需考虑到有此诊断的可能。后行B超引导下肺肿物穿刺活检，病理证实为弥漫性外周T细胞淋巴瘤，诊断得以明确。

那加医师（病理科）：该患者行支气管粘膜活检及B超引导下肺肿瘤穿刺活检，其病理所见如下：支气管粘膜及穿刺之组织内，见大量弥漫成片小圆细胞浸润，此瘤细胞核有轻度异型，呈圆形、椭圆形、部分呈小杆状及多角形，染色质丰富细颗粒状，胞浆少或中等，有透明胞浆。其间见小血管丰富，并有内皮细胞增生，于血管周有核碎及中性白细胞。B超穿刺组织中见成灶状的组织细胞。免疫组化：白细胞共同抗原(LCA）+++；T细胞标记抗原：(UCHL-1)于多数瘤细胞膜上阳性，(DF-T₁+)。(4KB5)和(L26)阴性，此外，CD68组织细胞呈阳性。根据以上形态及免疫组化结果，病理诊断为：弥漫性外周T细胞恶性淋巴瘤，中小细胞型。

许广润医师（呼吸科）：原发于肺的恶性淋巴瘤很少见，其他部位的恶性淋巴瘤晚期可通过气管、血管周围的淋巴管以及胸膜下途径侵犯到肺。X线表现为纵隔和肺门淋巴结肿大，自肺门向肺周围间质有放射状浸润病变，肺内见粟粒结节或较大的孤立结节并可形成空洞，支气管受侵可致狭窄阻塞引起肺不张、胸腔积液等。临床可出现咳嗽、胸痛及呼吸困难等症状，同时伴随全身症状，如发热、盗汗、消瘦、乏力、皮肤搔痒等，90%的恶性淋巴瘤患者浅表淋巴结肿大，可有肝脾肿大，病情发展迅速。此患者B超引导下肺肿物穿刺活检病理证实为恶性淋巴瘤，因最早表现为左上肺团块影，故考虑为原发肺的恶性淋巴瘤。

何冰医师（呼吸科）：该患者为年轻女性，主要症状为干咳、盗汗，胸片及CT发现左上肺团块阴影，1个月后团块阴影增大较快，纤维支气管镜左上叶支气管进行性阻塞，纤维支气管镜取活检，第1次未找到肿瘤细胞，再次行支气管镜取活检，病理结果支气管粘膜见大量小圆细胞浸润，高度可疑恶性淋巴瘤，仍不能明确诊断，即进行B超引导下经皮肺肿物穿刺，病理为弥漫性外周T细胞淋巴瘤，因为患者最早表现为左上肺团块影，浅表淋巴结及腹腔淋巴结均无肿大，所以诊断为原发肺的恶性淋巴瘤。据近年来国内统计，肺恶性淋巴瘤发病有增高的趋势，但仅原发在肺内者文献记载较为少见。肺恶性淋巴瘤起病较缓慢，病程较长，常见症状为发热、咳嗽、胸痛和皮肤搔痒，有些患者可无症状，原发于肺部的病变，其症状不如其他型淋巴瘤者典型，肺恶性淋巴瘤一般周身淋巴结不肿大，X线征象肿瘤常发生于肺上叶，可为单侧，也可为双侧，可见有大片肺浸润或肺实变，或纤维结节，或散在结节等表现，患者早期接受治疗后，5年存活率可达70%～90%，说明早期诊断和及时合理治疗效果良好。在肺部原发性恶性肿瘤中，支气管肺癌占大多数，约98%左右，其他肺内恶性肿瘤仅占0.2%～2%，这些肿瘤在临床上与原发性支气管肺癌很相似，极易混淆，诊断的关键在于肿瘤的病理，从此例患者的诊疗经过，可以看到在纤维支气管镜取活检不能解决问题时，如周围型肺肿物，B超引导下经皮肺肿物穿刺活检的必要性，虽然经皮肺活检有一定危险性，但在B超引导下进行还是非常安全的，只要操作者细心准确，成功率也会很高。

马明信医师（血液科）：该患者病史如前介绍，最后在B超引导下行肺活检证实为弥漫性外周T细胞恶性淋巴瘤。尸解证实约半数恶性淋巴瘤患者肺部受累，是属晚期表现，但本例恶性淋巴瘤考虑为原发于肺内的恶性淋巴瘤，因为患者最早表现为左上肺团块影。文献报道原发于肺内的恶性淋巴瘤很少见，大约仅占全部恶性淋巴瘤的5%～7%。而且多数为低度恶性的弥漫性小细胞淋巴瘤，然而本例为中度恶性的外周T细胞淋巴瘤，故实属罕见，再加上此患者症状不典型，浅表淋巴结又不大，不能做淋巴结活检，因此，更增加了诊断的难度。本例的诊断过程进一步说明，采取病理组织活检对确定诊断的重要性，关于活检的部位，一般首选肿大的浅表淋巴结，但当无肿大的浅表淋巴结供活检时，在B超引导下行肺肿块的穿刺活检也是可以选用的。本例病变均在横膈一侧，即均在横膈以上部位，应符合Ⅱ期，但有结外的肺部弥漫性浸润，所以还是Ⅳ期，因为有盗汗，故属B组（具有下列一项者即为B组：(1)无原因发热38℃以上；(2)半年内体重下降10%以上；(3)盗汗）。因此完整诊断为非何杰金淋巴瘤，弥漫性外周T细胞型，Ⅳ期B组。

另外患者入院后化验有贫血，血红蛋白最低为84 g/L，MCV正常低限，网织红细胞正常，白细胞和血小板正常，骨髓穿刺基本正常，结合病史、血清铁、血清铁蛋白及总铁结合力，考虑为恶性淋巴瘤引起的慢性疾病贫血合并缺铁性贫血。

治疗方面宜首选CHOP方案诱导缓解，缓解后最好行自身外周血干细胞移植（PBSCT）以彻底杀灭肿瘤细胞，若仍有残存的肿瘤细胞，可于PBSCT后加用CIK（细胞因子激活的杀伤细胞）和干扰素治疗，可望长期缓解以至治愈。

(郭月莉何冰整理)