由上海市医学会肺科学会主办的支气管舒张药雾化吸入治疗研讨会曾于1996年4月9日在上海举行，400余位代表参加了会议，4位专家作了专题发言，最后由邓伟吾教授做了总结，此次会议对支气管舒张药物的临床应用作了较深入的讨论，较有借鉴意义，现介绍如下。

一、雾化治疗

雾化吸入疗法是通过雾化装置将含有药物的液体雾化成气溶胶吸入呼吸道，使粘膜湿化，局部药物浓度增高，达到稀释痰液，促进引流，解除支气管痉挛或控制感染等目的。雾化吸入的疗效取决于雾粒直径、浓度、吸入方法、药物选择以及雾化器性能等因素，由雾化器产生的气雾吸入体内，必须根据需要沉积在相应部位才能达到治疗作用，因此了解气雾粒沉积的规律至为重要。气雾粒在气道沉积的主要形式有三种：即惯性沉积、重力性沉积和弥散沉积。弥漫沉积不是雾粒沉积的主要形式。雾粒的沉积部位受到呼吸的影响很大。鼻道阻力明显高于口腔，且通道弯曲，因此雾粒沉积较多，为此雾化治疗一般经口呼吸。深而慢的呼吸以及吸气末屏气都有利于雾粒在较小气道沉积。气雾在吸气开始时吸入，由于当时肺容量和气道内径都较小，因此沉积量较多，吸气末吸入则较少沉积。此外，雾粒的沉积还与雾粒本身的特征即直径大小，密度和形状等有关。过大的雾粒主要沉积在咽部或大气道，过小的雾粒其稳定性较高，不易沉积，随呼气排出体外。因此要求沉积在下呼吸道的雾粒直径1～5 μm为宜。高渗性雾粒吸入体内可吸收水分，使雾粒增大，重量增加，促进沉积。携带雾粒的吸入气温度过低，进入体内后加温气体膨胀，可造成雾粒稀释。

二、慢性阻塞性肺疾病(COPD)的规范化治疗

支气管舒张药主要用于阻塞性气道疾病，其中最大一组疾病是COPD。1995年3月美国胸科学会(ATS)制订的COPD定义为：由慢性支气管炎和肺气肿所引起的气流阻塞，其程度呈进行性，可能伴有气道高反应性，部分表现有可逆性。与以往称为气道阻塞不同，该定义采用了气流阻塞的概念，在欧洲呼吸病学会(ERS)的标准中，更具体指明该病特点是最大呼气流速的降低，肺用力排空延缓。严重COPD患者可见潮气呼气环和用力呼气曲线重合。我们今后考虑COPD诊断时，除有慢性咳嗽、咳痰等呼吸道症状外，还必须有慢性气流阻塞或气流受限的证据。以往有些学者将哮喘和支气管扩张也包括在COPD中，在目前的定义中明确指出了气流阻塞应是由慢性支气管炎和肺气肿所致，不包括哮喘及已知病因的疾病如囊性纤维化等。肺功能测定有助于诊断、估价严重性、疾病的进展和预后。对轻症COPD一秒钟用力呼气容积/肺活量(FEV₁/VC)或一秒钟用力呼气容积/用力肺活量(FEV₁/FVC)是较敏感指标。FEV₁预计值的百分率则做为评价严重性的指标。轻度为FEV₁%预计值≥70%、中度为50%～69%、重度为＜50%。疾病的分期，按照ATS的意见，第一期为轻、中度，FEV₁%预计值≥50%，第二期为重度34%～49%，第三期为极重度＜34%。第一期患者占绝大多数，通常无严重低氧血症。在此阶段不会影响和身体健康相关的生活质量，可表现为生活方式受限。但当FEV₁%预计值＜50%时，每天的基本生活就要受到影响，患者常不能进行所希望的活动。治疗目的：(1)改善气流受限，主要通过药物治疗；(2)预防和治疗并发症；(3)改善症状，主要是呼吸困难，提高生活质量。在治疗管理中，按照病情的不同阶段，分步骤治疗。教育患者认识疾病，积极参与治疗活动，特别是预防措施(戒烟、疫苗接种等)，保持积极的生活方式。稳定期患者的药物治疗目的在于扩张支气管，降低炎症反应，有利于痰液的排出。支气管舒张药和哮喘的治疗相仿。但在COPD治疗中，局部应用抗胆碱能药如异丙托品效果较β₂激动剂为佳，副作用小，凡每天有症状者，建议常规吸入。若症状仍持续，可加用β₂激动剂和(或)茶碱。在某些患者经适当的应用支气管舒张药后，效果仍不理想或疾病恶化时，可仔细评估皮质激素应用的必要性。大多数研究表明，仅20%～30%COPD患者经长程口服激素后症状有改善。因而临床上应用长程治疗前需进行观察，肯定有效性后再进行应用以策安全。长程治疗在某些患者中可能改变疾病进展速度。但即使有效，激素不能替代支气管舒张药控制支气管痉挛，而应合并应用。

三、支气管舒张药吸入疗法在COPD治疗中的应用

支气管舒张药吸入疗法在COPD治疗中的应用主要有以下二类药物：(1)β₂激动剂：哮喘患者的气道β受体很敏感，当吸入β₂激动剂后可产生明显的支气管扩张作用。而COPD患者年龄大，使用β₂激动剂的疗效则不明显。目前认为β₂激动剂在COPD的应用主要适用于以下一些情况：①当需要改善气流受限症状时，包括在COPD严重急性发作时使用；②在运动或吸入刺激物前(如冷空气)使用可起到预防气流受限和症状加重的作用；③口服长效β₂激动剂可预防夜间支气管痉挛；④与抗胆碱能药同时应用可降低过敏现象，延长作用时间，且疗效增加。(2)抗胆碱能药：目前临床上应用的抗胆碱能药主要是溴化异丙托品。溴化异丙托品气雾剂吸入后很容易到达气道受体部位使支气管扩张，腺体和杯状细胞粘液分泌减少，降低气道阻力。另外抗胆碱能药还可使COPD患者的气道几何图形变化(气道重建)趋于正常，降低气道阻力，改善肺通气功能。但溴化异丙托品气雾剂的扩张支气管作用不如β₂激动剂来得迅速，吸入后30～90分钟时起最大作用，持续时间4～6小时。长期使用不会产生减敏现象，COPD患者的FEV₁可得到明显改善。常用剂量为每次2～4喷(每喷20 μg)，每天3～4次，必要时可增加至4～8喷。根据患者的病情不同，在抗胆碱能药使用基础上可加用β₂激动剂和(或)茶碱类药。

四、溴化异丙托品在儿科哮喘治疗中的应用

在世界卫生组织和美国国立卫生院心肺、血液研究所共同努力下，17个国家30多位专家组成的专家小组，于1993年推荐β₂激动剂为控制哮喘发作的首选药物，同时建议在重度发作患者多次吸入β₂激动剂后控制不理想时，可加用抗胆碱能药。经多年实践已证实雾化吸入β₂激动剂后30秒起效，10分钟达高效，一般轻、中度发作均能控制。但在部分重度发作患儿中虽每20分钟1次(150 μg/kg)连用3次，临床情况改善不理想，即使再连续吸入3次，症状仍未见改善。当在60分钟时加用一剂嗅化异丙托品吸入后，症状迅速改善，哮喘发作得到控制。溴化异丙托品只吸一剂的患儿，则比只吸β₂激动剂患儿的效果要好。近20年发达国家，尤以欧洲国家已广泛应用抗胆碱能药。国内起步较晚。近年来溴化异丙托品气雾剂及雾化吸入溶液，临床上已逐步推广使用。根据国外报道，结合我们的临床应用经验，我们建议重度发作哮喘患儿在β₂激动剂连续吸入3剂后，症状改善不理想时，应加用溴化异丙托品吸入液雾化吸入，每次剂量为：＜2岁125 μg，≥2岁250 μg；当应用β₂激动剂出现副反应时可改为半量，同时加用溴化异丙托品全量；在极重度发作患儿开始治疗时即可足量联合应用。

COPD是最常见的慢性呼吸道疾病，且半数患者在确诊后10年内死亡。在病程中对个人、家庭和社会都带来了许多困难和沉重负担。国内外都对COPD的康复措施给予很大关注。ATS1995年提出COPD的诊断和处理标准。ERS亦有相应的文件。这些方案大多从三个方面来考虑：(1)防患于未然，强调戒烟的重要性，并注意避免或减少职业性接触；(2)长期计划治疗，认为COPD的呼出气流受限虽呈进行性，但在早期有一定的可逆性。合理安排长期综合治疗计划有可能使病情保持稳定或延缓发展。患者应接受逐步增强的支气管舒张药治疗。至于糖皮质激素的应用则需仔细权衡利弊，并先通过口服强的松作治疗试验，对确有疗效者转而采用激素吸入治疗；(3)身心康复指导，慢性呼吸衰竭的家庭治疗已有开展，长期家庭氧疗受到重视，同时亦涉及到康复锻炼，营养指导和心理咨询等诸方面的内容。我们对COPD的防治亦进行了大量的工作，但似乎应把更多的力量集中于早期诊断和长期计划治疗，提高生活质量和延长寿命，以收事半功倍之效，。若待出现慢性呼吸衰竭和肺心病，则许多努力都必将事倍功半。事实上国内亦已在不同程度上开展COPD的长期药物治疗，有必要在原有基础上提出符合国情和习惯的防治方案，指导临床实践，深入研究提高，并取得社会各方面的重视和支持。

(张爱莉蔡映云高育瑶整理)

(收稿：1997-06-03)