本刊编辑：张教授，前不久您在北京协和医院，以自己的亲身经历向青年医生讲述了临床思维的重要性和如何培养正确的临床思维方法，鼓励青年医生重视在看似平淡的临床实践中自觉学习。您的讲话很受青年医生的欢迎，在此，我们请您向本刊读者谈谈如何从临床中学习的问题。

张教授：首先，要从临床中学习就要多参加临床实践，医学泰斗William Osler在120年前就说过“Medicine is learned by the bedside, but not in the classroom(医学是在床边而不是在课堂里学的)”，他所指的是看病的真本领，而不是过去有些儒医那样满腹医学经纶，可就是看不好病。临床实践包含的内容很多，当然首要的是多接触病人，参与和病人诊治有关的一切工作，包括亲自观察病人的病理片子、亲自参与或观看允许参加的各种影像学以及其他科室进行的检查和治疗过程，了解判断结果的依据，内科病人因诊断不明而转到外科做手术探查时，内科医生应尽量争取在场观察。经过亲身耳闻、目睹、触摸、体察过的事实会给你最深刻的印象。

其次，在临床实践中向谁学习?第一是向病人学习，病人是最生动的教材。然而像其他教材一样，要学得多就要看得细，由于种种原因，病人的疾病表现不可能一下子表现得清清楚楚，一切都呈现出来，因此对病人要仔细、反复、动态、多方面地观察。一个医生常常会有这样的体会：提到一个病，特别是特殊一些的病，印象最深刻的往往不是教科书上的描述，而是过去曾经管过的某个具体病人，这就是向病人学习的优越性所在。临床经验的积累没有跳跃之说，一就是一，十就是十，一不能代替十，所以要多看病人。看得多，看到的不典型、有变化的就多，判断就更加扎实可靠。第二是从错误、失败中学习，从某种意义来讲，医学的进步、医生的成长是从总结错误和失败的经验教训中来的。说得直率些，一个医生的成长在一定程度上难免是以病人利益的损失为代价的。所以我们应该十分珍惜和重视本不该付出的牺牲，从错误和失败中认真吸取教训，找出原因所在，提高认识。出院病例、死亡病例以及偶然发生的医疗事故的讨论更应成为严肃认真、有准备、有反思的重要活动。第三重视从随访中学习，有些问题不是在某一个时间片断所能认清的，因此必须追查，我有一个百验百应的体会：在病人身上凡有不能解释的病状必然隐伏着未发现的问题，遇此情况，更需要重视观察，穷追不已。急诊科的医生定期到病房看看收入院的病人，检查一下自己在急诊诊治中正确的和疏漏的甚至错误的地方；对科间或院外会诊的病人过一段时间去追问结果，检验自己的决择正确与否；对病人进行长期随访，观察治疗效果、转归与预后，这些都是其他方法无可替代的良好学习方式。第四要借鉴别人的经验，有些问题可向有关人士请教，向上级请教，这是捷径，但提问之前必须自己先要想过，得到答案之后要再和自己原来所想的进行比较，找出不足，不能不加思索地囫囵吞枣，要经过消化变成自己的东西。书本文献也可提供大量别人的经验，但也要带着问题去看书，实习医生新收一个病人，对着书寻找自己没有问到、查到、拟诊讨论没有想到的地方，住院医师、主治医师要针对具体病人的问题，以及准备向下级医师讲述的带有延伸和预见性的问题，去查书找文献。还有另一种借鉴既往经验的好途径，就是翻阅过去的类似病历。对于年轻医生而言，为了扩大知识面，不要花太多时间精力去泛读浏览，重要的是带着病人的问题有目的地读书学习，这样可以收到立竿见影的效果，并且容易吃得透，记得牢，印象深刻。

本刊编辑：从您以上所讲可以看出，临床学习的过程是一个知识和经验的积累过程。知识和经验的积累是重要的，而运用已有的知识和经验去发现问题和解决问题则更为重要，这就需要在临床实践中自觉培养正确的临床思维方法，下面请您谈谈如何才能建立正确的诊断思维方法呢?

张教授：建立正确的诊断思维方法，首先要学会去伪存真、由表及里，由此及彼准确地抓到一个病人多种表现中的主要问题，以此为本才能思考恰当的诊断。应了解一些诊断思维准则，假如一个病人有两种或多种看起来彼此独立的重要表现，各自有些鉴别诊断需要考虑的范围，那么就尽可能选择一个能解释全貌的诊断，换言之，能用一个病解释全貌时就不要同时诊断两个病。正确的诊断要从正反两个方面去验证，要从类似疾病的比较中产生；要先从常见病或从常理考虑，实在不行再想少见的变异的可能性；在诊断恶性病、原发病之前一定要先除外良性的、继发的可能；不要用化疗作为治疗性诊断的手段等等。我体会学好病理学对临床诊断和理解疾病的变化至关重要。若是你想到的诊断在病理解剖和病理生理上能够解释得通病人的所有表现，大概诊断会是正确的。医学知识宽阔深奥，学无止境，但是应该在浩瀚的学海中牢固地掌握一些基本知识特别是基本概念，在此基础上，学会获取新知识、积累新经验的方法。然而要记住“知识重要，运用知识的能力更重要”，临床医学尤其如此，运用就是训练思维，把死的知识变成活的思考通道，加快联想，开扩思路，使头脑更加灵活，有更大的思维空间，只有不断运用知识，才能学会如何运用，学用脱节等于没学。"?br＞ 本刊编辑：我们经常收到一些临床医生的来稿，有些临床经验是很宝贵的，但因组织能力差，表达不清，经反复修改才能采用，请您谈谈如何在临床学习中提高自己的表达能力呢?

张教授：用简单精练、通俗易懂的语言把复杂的问题说明白需要一种表达能力，也是一个从事面对人的工作的医生必须具备的基本技能之一。有工作经验的人不一定都会表达，上台讲不清，写文章词不达意、白字连篇、标点符号术语单位不规范，更谈不上精练流畅，言简意赅的更高要求，这些都是由于缺乏表达能力的严格训练。有些年轻医生不重视病历书写和报告病例，上级医生也没严格要求和认真修改，现病史中病人怎么说大夫就原样怎么写，看不清病情发展的脉络和时序；病程记录犹如流水账，看不出主管医生对病情的分析和思路；字迹潦草，用词不加斟酌。日常的书写病历和报告病例实际上正是表达能力的经常训练机会，长期不严格要求自己，有朝一日要写文章发表，遭到严厉的批改甚至一退了之，到那时将追悔莫及。我常常向年轻同志说：“要时时记住病历不是自己的记录本而是写给别人、留给后来者看的，要本着这个基本准则要求自己，写好病历。”我们大家都听过一句话：“字就是一个人的门面”，电脑可以帮助进行文字处理，但文笔、文风，自己的笔迹是不能代替的。顺便告诉大家，1956年我在中华内科杂志发表的第一篇论文，经张孝骞老师反复修改后，投出之前还重抄了三次，缘由是稿纸上涂改了三处以上，而涂改的主要原因是发现自己写了错别字，从此以后，一本小学生用的“新华字典”、一本“英汉小词典”永远放在我身边，以便选字、笔划、拼音没有把握时随时查阅。语言文字的表达是一种技能，也是一门艺术。科学的表达要求逻辑性强，条理清楚，用词准确，语言精炼。对病人家属要用简单而又通俗易懂的话说清病情和采取的措施以及可能发生的变化，对病人更要注意说话的态度和分寸，不同病人对自己病情的了解和要求了解的程度以及对疾病的态度都会不同，医生应区别对待。更要注意的是凡对病人谈及病情时一定要绝对严肃，要使病人感到亲切，得到同情，更加明白，更为开朗。医生要处处考虑将自己置于病人地位，考虑自己语言是否得体、易于接受，这些都需长期磨练而非朝夕之功。

本刊编辑：有些临床医生认为临床工作杂乱纷繁，不如实验室工作易出研究成果，您是如何看待这个问题的呢?

张教授：有人以为一提到研究就意味着进实验室，其实不然，临床现象多种多样，问题繁多复杂，需要研究的课题很多，观察到一些新现象、弄清一些规律、明白一些道理，都需要研究，例如弄清疾病的自然规律、观察某种治疗的效果、长期追查阐明转归、预后及其影响因素，以及诊断治疗上的改进，无不都是很好的临床研究课题。临床研究常常不被重视甚至被认为比实验室研究低一等，这是极端错误的。实际上临床研究直接面向病人，从某个角度看，比动物实验、细胞和分子水平上的研究更为困难，大宗病例多因素长时间的观察分析，以及通过一个病例发现一个过去未被认识的新问题，都是高水平的研究。目标明确、设计合理的临床研究应该得到鼓励和推动。

以上，对如何在临床中学习，从原则上谈了一些个人的经验，还需要各位在实践中不断尝试，才能有自己的体会。

(收稿：1997-12-24)