关键词： 结核，骨关节；关节镜术；滑膜炎

【摘要】目的探讨关节镜在早期单纯滑膜结核诊断和治疗中的作用。方法对1986年9月～1996年9月以关节肿痛为主要表现、行早期关节镜检查及镜下滑膜切除术并经病理确诊为滑膜结核的18例患者进行回顾分析。结果18例中有4例术前拟诊为结核，术后经病理确诊。余14例经关节镜及病理检查确诊。平均随访3年4个月,所有关节症状消失,功能良好,疗效均满意。结论关节镜检查是滑膜结核早期诊断的有效手段,关节镜下滑膜切除术可清除大量病变滑膜、致病菌和炎症介质,有利于局部结核的控制。

Arthroscopy in diagnosis and treatment of tuberculous synovitis

Cai Daozhang, Chen Yantao, Rong Limin. Deparment of Orthopaedics, The Third Affiliated Hospital,Sun Yat-Sen University of Medical Sciences,Guangzhou 510630

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the role of arthroscopy in the diagnosis and treatment of early tuberculous synovitis.MethodEighteen patients with monoarticular synovitis who underwent arthroscopy and diagnosed as tuberculous synovitis because of arthroscopic findings and synovial biopsies from September 1986 to September 1996 were reviewed.ResultFour out of 18 patients were diagnosed on the basis of clinical manifestations and laboratory results before operation, and proved pathologically after operation. The other 14 cases were definitely diagnosed by arthroscopy and pathological examination. With an average of 3 years and 4 months follow-up, the results of the treatment were excellent. Symptoms disappeared, and full joint functions restored in each case.ConclusionArthroscopy is a useful method in the diagnosis and treatment of early tuberculous synovitis.

【Key words】Tuberculosis, osteoarticularArthroscopySynovitis

虽然骨关节结核的发病率在逐渐下降,但是滑膜结核在临床上并非罕见。 由于单纯滑膜结核缺乏特异性表现,早期诊断十分困难,许多患者因未能及时抗结核治疗而转化为全关节结核,影响治疗效果。我院自1986年9月～1996年 9月经关节镜检查及病理诊断滑膜结核18例,现将其临床特征和治疗结果作一回顾性分析,供同道们借鉴。

临床资料

1.一般资料：共18例单关节滑膜结核患者,男7例,女11例。年龄7～34岁,平均18.3岁。病程2～6个月。术后随访时间3个月～8年,平均3年4个月。 18个关节中,膝关节11个,踝关节4个,腕关节3个。临床上主要表现为单关节肿胀、疼痛和功能受限,均无明显结核中毒症状,血沉都有不同程度的加快, 多数患者X线照片表现为关节周围软组织肿胀,部分有轻度骨质疏松。

2.诊断方法：所有患者术前均根据病史和常规实验室检查作出诊断, 术后根据关节镜所见和滑膜病理作出最后诊断。术前4例考虑为关节结核予抗结核治疗1周, 其余患者经理疗和口服消炎镇痛药等保守治疗2～3周无效后,行关节镜检查。膝关节镜术常用髌上内侧、髌下内、外侧入路,踝关节镜常用前内、前外侧入路,腕关节镜常用入路位于指总伸肌腱内、外侧腕关节间隙处。止血带下行全面系统的关节镜检查, 了解病变的部位和程度,多点采集滑膜标本送病理检查。

3.治疗方法：在关节镜检查的同时,用关节内电动刨刀切除增生的滑膜,尽量彻底, 然后用大量生理盐水冲洗关节腔。术后第1日起逐渐进行功能锻炼, 3日拆线。对术前已考虑关节结核(4例)或关节镜所见支持滑膜结核者(例),术后即予抗结核治疗,其他患者待病理确诊后再予全身抗结核治疗。一般采用三联化疗方案,疗程半年,同时关节腔注射链霉素或异烟肼,每周2次,为期1个月。

结果

所有患者经过顺利,无并发症。18例中仅4例术前拟诊结核,术后得到了病理证实,其余14例通过关节镜及病理检查才获确诊。术后经平均3年4个月的随访, 全部关节肿胀、疼痛症状消失,关节功能恢复良好,疗效均满意。但有1例术前未经抗结核治疗的女性患者,术后2周出现咳嗽、低热,复查胸片见右纵隔块影,诊断纵隔淋巴结结核, 抗结核治疗后块影缩小,是否为血行播散所致难以确定。

讨论

一、关节镜在滑膜结核早期诊断中的作用

滑膜结核早期多以关节肿胀、疼痛及不同程度功能障碍为主要表现, 临床表现和常规实验室检查都缺乏特异性。关节液的动物接种或结核分支杆菌培养具有特异性,但阳性率不高,检查时间长限制了其应用。因此, 临床上结核性滑膜炎常与单关节类风湿性关节炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、风湿性关节炎等慢性滑膜炎难以鉴别^［1，2］,早期有效的抗结核治疗是获得良好疗效的重要保证。要提高滑膜结核的早期确诊率,我们认为,首先要提高对本病的警惕性,对儿童及青少年的单关节滑膜炎, 一般保守治疗无效者应考虑到有滑膜结核之可能,应尽早行关节镜检查,以确定诊断。关节镜下,滑膜结核表现为滑膜的广泛增生、充血和肿胀,关节软骨失去正常光泽, 有时可见"米饭样"游离体。由于不同滑膜炎的滑膜形态在关节镜下无特征性, 仅靠关节镜所见确诊滑膜结核是不太可能的。关节镜检查的作用在于, 能准确了解病变的具体部位和程度,直视下钳取滑膜组织送病理检查,达到确诊的目的。在病理上只有找到典型的结核结节或抗酸染色找到结核分支杆菌方能确诊,而典型的结核结节并不多见。为提高早期确诊率,关节下要多点采集滑膜,病理应多取材多切片,仔细观察。

二、关节镜在滑膜结核治疗中的作用

滑膜结核的早期炎症局限在滑膜组织内,如能得到及时有效的治疗,关节功能可望完全恢复。随着病情的发展,软骨营养受限,或结核直接侵犯软骨或软骨下骨组织,引起全关节结核,疗效将受到严重的影响。关节镜不但可通过检查达到早期诊断的目的,而且在检查的同时行关节镜下滑膜切除术,清除关节内大量病变的滑膜组织、致病菌、干酪样物质和炎症介质,有利于局部结核的控制。我们的病例分析结果显示,滑膜切除术后关节消肿快,血沉恢复正常时间短,远近期随访效果好, 而且关节镜下滑膜切除术具有创伤小、并发症很少、恢复快、不影响关节活动度等优点^［3，4］,是单纯滑膜结核较为理想的早期诊断和外科治疗手段。

另一方面我们也注意到, 在未经抗结核治疗的情况下行滑膜切除术有导致结核血行播散的危险,因此,对青少年单关节滑膜炎一般保守治疗无效、考虑有关节结核之可能者,可先抗结核治疗1周再进行手术；对关节镜检查怀疑滑膜结核者,术后予全身抗结核治疗同时等待病理检查结果,以防结核灶的播散。

参考文献

1王永达,袁世祥.早期腕关节结核与类风湿性关节炎的鉴别诊断和治疗.中华骨科杂志,1986,6:360-362.

2蔡道章,陈其勋,徐锦森.关节镜在儿童关节疾病诊治中的作用.中华小儿外科杂志,1996,17:226-228.

3柴田大法, 田洼伸夫, 白冈格. RA膝に对する外科的滑膜切除と 镜视下滑膜切除との对比.整形外科,1987,38:1363-1370.

4蔡道章,徐锦森.类风湿性腕关节炎镜下滑膜切除术的中期随访结果.中华外科杂志,1993,31:588-590.

(收稿：1997-08-12修回：1997-11-28)