病历摘要

例1患者男性，31岁。因咽痛6天、气急2天，发热12小时于1992年11月12日入院。患者于3个月前因慢性肾炎、尿毒症行同种异体肾移植术。肾功能有明显好转，尿常规正常，一直服用环孢霉素A 2 mg/d，硫唑嘌呤25 mg/d，强的松25 mg/d维持抗排异治疗。术后第97天(即入院前6天)自感咽痛、流涕，无咳嗽、发热，自服板兰根、消炎痛症状未见改善。入院前2天起轻微活动后即感气急，前1天晚气急呈进行性加重、端坐呼吸伴发热、轻微干咳。体检：体温38.7℃、脉搏150次/分、呼吸50次/分、血压20/11 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)。神志不清，气急，口唇粘膜及四肢末端紫绀明显。眼睑水肿、瞳孔等大等圆，光反应消失。双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性音。心脏浊音界位于左第5肋间锁骨中线外0.5 cm。肝脾肋下未及。双下肢水肿(+++)。实验室及辅助检查：血红细胞2.8×10¹²/L、血红蛋白(Hb)84 g/L、白细胞18.8×10⁹/L、中性粒细胞0.81、血尿素氮(BUN) 246 mmol/L、肌酐(Cr) 16 mmol/L。鼻导管吸氧8 L/min。动脉血气检查：pH 7.456,二氧化碳分压(PaCO₂) 3.6 kPa,动脉血氧分压(PaO₂) 4.3 kPa，HCO₃ 19.1 mmol/L、碱剩余(BE) -2.6 mmol/L。床旁X线胸片示：双侧肺弥漫性浸润影。

来院急诊后当即行气管插管、机械通气，送入病房。抗感染治疗应用头孢他啶、环丙沙星、SMZco、氟康唑后又联合阿昔洛韦。机械通气加用呼气末正压呼吸（PEEP）0.981 kPa(1 cmH₂O=0.098 kPa)，因PaO₂回升不满意，短时间应用过纯氧。第2天神志转清，体温逐渐下降。气管内吸出物培养需氧菌无生长，调整抗感染治疗。13天后停用机械通气，拔除气管插管，但当天出现黑粪，痰培养又先后出现绿脓杆菌和白色念珠菌。最终治愈出院。

临床讨论

许仁勇医师（上海市卢湾区中心医院）：本例为同种异体肾移植术后一直接受免疫抑制剂抗排异治疗的患者，临床主要表现为上呼吸道感染症状，术后逐渐出现进行性呼吸困难。体征有呼吸急促、紫绀、神志不清、心率快。实验室及辅助检查除肾功能损害及相关异常如贫血外，白细胞计数及分类升高，血气有严重的低氧血症、轻度呼吸性碱中毒，胸片示：两肺弥漫性改变。气管内吸出物培养无需氧菌生长。根据以上病史考虑为肺部感染。病原学诊断考虑：(1)真菌：一般好发于免疫抑制宿主，病情严重且发展快，胸片可呈两肺弥漫性浸润，本例具有上述特点，但病史中未提供真菌的实验室检查资料，故难以确定；(2)卡氏肺孢子虫：本病早期诊断困难，病死率高，属免疫抑制患者的一种机会性感染，应加以考虑；(3)结核杆菌：在我国结核病是一种常见病和多发病，尤其在应用免疫抑制剂患者结核病的复燃值得考虑，但从系列胸片病灶吸收时间太快而不太支持结核感染；④革兰阴性杆菌感染：鉴于血白细胞计数及分类高，应用抗革兰阴性杆菌的抗生素体温下降，存在有革兰阴性杆菌感染可能性。但气管内吸物培养阴性不支持该诊断。

修清玉医师（第二军医大学上海长征医院）：概括起来说该患者有以下三个主要特点：(1)免疫功能受损；(2)多种抗微生物药物联合治疗使病原诊断更难分辨；(3)最终结果是彻底治愈。考虑以下诊断：①绿脓杆菌肺部感染：免疫功能受损患者的一种常见感染，故需加以考虑。一般患者有发热、咳大量脓痰或痰呈铜绿色。但本例仅有干咳，应用抗假单孢菌活性很强的抗菌药物包括头孢他啶、环丙沙星联合治疗效果不明显，经过调整抗感染治疗才治愈，这些方面不太支持该诊断；②嗜肺军团菌感染：嗜肺军团菌属免疫机制受损机体肺部感染的常见病原体之一。本例有明显发热、呼吸道症状不显著、肾功能损害、低钠血症、第Ⅲ代头孢菌素治疗无效，故有嗜肺军团菌感染可能。而胸片呈双侧性病变、无消化道症状，不太符合军团菌肺部感染的表现；③卡氏肺孢子虫感染：在免疫(AIDS)、肾移植、骨髓移植患者中本病发生率高。卡氏肺孢子虫肺炎可致肺间质充血、水肿，通气/血流比例失调，严重低氧血症。本例虽仅有干咳，但低氧血症明显，故要考虑。

黄华瑞医师（上海市第一人民医院）：从胸片看除了肺部感染外，还要想到肺水肿、左肺不张。患者起病急骤、迅速出现呼吸衰竭，属急性肺损伤（ARDS）。诊断除了上面已述及到的病原体外，还应考虑巨细胞病毒（CMV）肺炎。本病多见于婴幼儿，但随着器官移植开展，CMV肺炎在成人中的发病率已有明显增加、病死率高。本例的预后好似乎不太象CMV肺炎。至于拔管后痰培养出现绿脓杆菌，我认为属于继发性，不是原发肺部感染的病原体。

朱清医师（上海市邮电医院）：同意上述几位医师的发言。另外要考虑特殊类型的军团菌感染的可能，如米克戴德军团菌。该患者有两肺弥漫性浸润、高热、低钠血症等符合米克戴德军团菌感染的表现。

罗文侗医师（第二军医大学上海长征医院）：除肺部感染外，肺内病变也要想到排异所致，但本例患者无排异反应的其它表现，故不考虑。肺部感染考虑为混合感染，主要的机会感染可能是卡氏肺孢子虫肺炎，但合并普通细菌感染的可能性也存在。

微生物学诊断与治疗结果

瞿介明医师（上海中山医院）：入院后经气管插管收集12小时下呼吸道分泌物，离心、消化、涂片，姬姆萨染色找到囊壁不着色，内含4、6或8个呈红色或紫红色的囊内小体的卡氏肺孢子虫（图1），诊断明确后立即停用其它抗感染药物，加大SMZco剂量至6支（SMZ 2 400 mg+TMP 480 mg）静脉滴注，每日2次，2天后体温开始下降，5天后体温降至正常，治疗13天后复查胸片病灶明显吸收好转，停用机械通气，拔除气管插管，SMZco减至4支（SMZ 1 600mg+TMP 320mg）静脉滴注，每日2次，但当天出现消化道出血、痰培养又先后出现绿脓杆菌、白色念珠菌，加用氟康唑200 mg/d，悉复欢0.2 g静脉滴注,每日2次共8天。治疗3周复查胸片示：两肺病灶已完全吸收。动脉血气（呼吸室内空气）示：pH 7.359，PaCO₂ 4 kPa，PaO₂ 13 kPa、HCO^₃ 15 mmol/L、BE-6 mmol/L。痊愈出院。

病历摘要

例2患者女性，29岁，因系统性红斑狼疮（SLE）、狼疮性肾炎于1990年3月12日收住院。入院后给予泼尼松40 mg，3次/日，环磷酰胺100 mg，2次/日治疗，2周后SLE症状基本得到控制。继续治疗2个月后出现发热，体温波动在37.8～39℃，无寒战，咳嗽等症状，给予头孢噻吩4 g静脉滴注共4天，后改用先锋必2 g，2次/日静脉滴注2次/日共3天，并先后加用头孢他啶2 g静脉滴注，2次/日共5天，甲硝唑0.5 g静脉滴注，2次/日共5天，林可霉素1.8 g静脉滴注，2次/日共3天，SMZco 5支静脉滴注2次/日共5天，但体温一直波动在39.5～40.3℃不退，且出现畏寒、胸闷、呼吸困难，轻度干咳。查体：一般情况可，口唇粘膜无发绀，两肺呼吸音清晰。实验室与辅助检查：血白细胞3.9×10⁹/L，中性粒细胞0.65、淋巴细胞0.34、嗜碱细胞0.01。咳痰细菌培养：草绿色链球菌(++)、绿脓杆菌(+)、表皮葡萄球菌(+)。鼻导管吸氧5 L/min时动脉血气：pH 7.461,PaCO₂ 4 kPa，PaO₂ 9 kPa,HCO₃ 18 mmol/L，BE－5.8 mmol/L。X线胸片示：两肺野大片模糊影。

患者经抗感染治疗呼吸道症状消失、X线胸片完全吸收，于1990年8月10日出院继给予泼尼松40 mg/d维持治疗。20天后，无明显诱因情况下出现咳嗽、咳白色粘稠痰、胸闷、气急，体温最高达39.4℃，本院急诊拟诊为SLE肺部感染，予头孢拉定0.5 g，2次/日、氟嗪酸0.2 g，2次/日治疗4天无效，故再次入院。入院后先后给予妥布霉素80 mg静脉滴注，2次/日共3天，头孢噻吩1.5g静脉滴注，2次/日共3天，庆大霉素4万U喷雾吸入，2次/日共6天，SMZco 5支静脉滴注，2次/日共3天，多粘菌素50万U静脉滴注，2次/日共8天仍未见效。查体：一般情况差。体温38.7℃、呼吸30次/分，脉搏110次/分，口唇粘膜明显紫绀，两中下肺野闻及中、小水泡音，左侧更为明显。实验室与辅助检查：血白细胞4.5×10⁹/L、中性粒细胞0.92、淋巴细胞0.05、嗜碱细胞0.03。痰细菌培养：草绿色链球菌(+++)、奈瑟菌(++)、绿脓杆菌(++)、表皮葡萄球菌(+)。大便培养：白色念珠菌、绿脓杆菌。面罩吸氧8 L/min时动脉血气：pH 7.495，PaCO₂ 4 kPa，PaO₂ 6 kPa。X线胸片示：两中下肺野斑点样致密阴影(图2)。

临床讨论

修清玉医师：该患者与例1一样同属免疫功能受损宿主。第1次入院时呼吸道症状轻微，但低氧血症明显。考虑病原菌与例1相同为卡氏肺孢子虫，但SMZco治疗无效不太支持本病。第2次入院胸片与第1次有明显不同，是结节状改变，血白细胞正常，抗菌药物治疗效果差，要想到肺结核的可能。

黄华瑞医师：我认为本例2次入院肺部感染病原体不同。因为第1次胸部X线示：肺呈毛玻璃样改变、间质病变为主，而体征(-)。第2次入院X线改变为肺实质内的浸润、查体肺部有阳性体征。因此，考虑第1次肺部感染为卡氏肺孢子虫肺炎，第2次结合患者有咳白色粘痰史，要想到肺部真菌感染如白色念珠菌等可能。

许仁勇医师：同意黄主任的观点。胸片第一次以间质改变为主，第二次为肺实质、肺腺泡病变。当然在同一次感染中间质与腺泡病变可以相互演变。我考虑第2次为肺部真菌感染。血白细胞不高、咳白色粘痰、大便培养到白色念珠菌、抗生素治疗效果不明显，均支持真菌感染的诊断。至于第1次结核感染可能