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例2患者男性, 47岁。4年前开始剑突下偶有隐胀痛，1995年8月骨折手术后，突发高热39.8℃，左胸腔抽出草黄色胸液并出现刺激性咳嗽，咳出大量金黄色苦味痰，诊断“肺脓疡”。此后反复发作，难以平卧，坐位或右侧卧位咳嗽、咳痰减轻。1997年6月11日因“肺脓疡” 内科疗法无效转入胸外科。查体：体温38.7℃，消瘦，左下肺呼吸音低，有湿音。剑突下深压痛。血红蛋白98 g/L，白细胞8.6×109/L，中性粒细胞0.9，白蛋白37.2 g/L。痰胆红素(+)，痰培养为大肠埃希菌。胸片示：左下肺大片密度增高阴影。B超和CT示：左肝内结石和胆道积气，诊断为：胆管胸膜、支气管瘘。6月26日手术见：肝周围严重膜性粘连，左肝内、外叶交界近第二肝门处致密粘连，分离时发现瘘管0.3 cm，用导尿管探察上至左肺、下达Ⅱ级肝管，此处有3 cm×3 cm×2.5 cm囊腔，内有泥沙样结石和坏死组织，切除左外叶和瘘管，缝合膈肌瘘口，又发现此囊腔向下有一窦道至第一肝门后方肝十二指肠韧带内。切除胆囊，探查总胆管，下端通畅，取尽左右肝管内泥沙结石后置T管，膈下原瘘管处和窦道各置入引流管。术后胆道造影无残余结石，肝膈面无造影溢出。术后半个月体重增加7 kg。术后随访5个月，能参加劳动。
讨论根据病史和术中所见推断，例1可能为胆道蛔虫症后反复感染，导致结石形成，引起总胆管下端阻塞，继发化脓性胆管炎和胆囊炎，发生感染性或结石性压迫坏死，形成胆囊右肝内胆管瘘；化脓性感染扩展至肝膈面，使紧邻的膈肌腹膜产生炎症反应而与之粘连，并通过膈肌淋巴管向上发展，使膈上胸膜壁层也产生炎性反应与肺底粘连，于是感染的胆汁即可穿过粘连的膈肌、肺进入支气管。例2为邻近膈面的左肝内结石阻塞胆管炎、胆管积脓，在邻近膈面处形成肝脓肿，再以上述方式穿破膈肌、肺而进入支气管。
咳出胆汁是诊断本病的主要依据，痰液化验呈碱性、胆红素阳性即可确诊，且与呕吐物相鉴别。但例2误诊为“肺脓疡”近2年，患者体重从60 kg消瘦至35 kg，究其原因：(1)临床医师对本病不了解，对刺激性咳嗽、咳黄色苦味痰，难以平卧，坐位或右侧半卧位咳嗽、咳痰减轻等缺乏知识；(2)无典型的肝胆疾患临床表现，多次B超未发现肝胆病变，使医师思维更局限于“肺脓疡”；(3)本病95%发生于右侧，左侧的易被忽略［1］；(4)发病前患者有外伤史，与真实病情又发生了混淆，应引起临床医师的重视。
本病一经确诊，经短期支持疗法后即应手术治疗，以防其它并发症发生。
参考文献
1武汉医学院附属第二医院外科. 胆管支气管瘘. 武汉医学院学报，1977, 3:59-65.
(收稿：1997-08-13修回：1997-12-18)
