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自发性食道破裂一例

2022-07-29
来源：求医网
患者男性，49岁。1997年1月4日入院。1天前食羊肉火锅饮酒后2小时突发左上腹持续性绞痛，呕吐咖啡色胃内容物200～300 ml。院外诊断急性胰腺炎、消化道出血。对症处理无缓解。8小时前再次呕吐暗红色胃内容物100 ml，并出现发热、左胸痛、呼吸困难，神志恍惚，无尿。12年前两次右腹股沟疝修补术。体检：体温38℃，脉搏116次/分钟，呼吸22次/分钟，血压16/10 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)。半坐位，急性痛苦病容，呼吸困难，面色苍白，口唇紫绀，气管明显右移，左胸饱满，叩诊鼓音，下肺叩浊，呼吸音消失。右肺底湿音，心界右移，心音有力。左上腹明显压痛，肠鸣音弱。白细胞计数6.9×109/L、中性0.97、淋巴0.03，血红蛋白118 g/L。心电图：窦性心动过速。胸片：左胸肋间隙增宽，气管、纵隔、心影明显向右移位。左肺中上野中外带透光度增强，无肺纹理。左下肺野密度增高，可见多个液平。左膈及左心缘不清。右肺及右膈无异常。提示左侧液气胸，部分包裹，肺压缩50%。B超示：左胸液性暗区位于腋中线以前，直径3.8 cm，可见肺影，脊柱旁可及3.2×6.2 cm弱强光团，其内无气体反射。腹腔未见液性暗区，脾肋下未探及，胰腺形态大小正常(头1.2 cm、体1.9 cm、尾1.0 cm)。提示左胸腔积液。CT示左胸腔大量液体，可见液平，左下肺有一实质块影，形态不规则，左肺叶部份不张实变。纵隔右移，纵隔内密度不均，组织结构不清。食道中下段壁增厚，管腔狭窄，后纵隔可见气体影。右胸腔少量积液，右肺无异常。提示食管癌伴瘘管形成；左肺转移癌；左液气胸。右侧胸腔积液。2次左胸腔穿刺，抽出气体300 ml，酱油样浑浊液体450 ml，红细胞(120～150)×106/L，白细胞(850～1 800)×106/L，中性0.9～0.95，蛋白42 g／L，糖0.2 mmol/L。经抽气抽液呼吸困难不缓解，于1月7日行左胸腔闭式引流，引流淡黄色胸液200 ml，胸液中查见食物残渣。1月8日急症剖胸术，见左胸腔内大量气液形成多分隔，并有大量豆芽、黄喉、鸭肠等食物及胃内容物。肺表面及主动脉胸降部壁层胸膜已腐蚀糜烂，其中胸降主动脉腐蚀糜烂深入至弹力中层。食道胸下段纵行裂口长2.5 cm，裂口周围食道粘膜及肌层组织严重水肿。清除左胸腔内食物、胃内容物及脓液等，修补食道裂口，反复冲洗胸腔，留置胸腔闭式引流管，空肠造瘘。术后持续胃肠减压，持续胸腔闭式引流，抗感染治疗，全身支持治疗及支气管解痉，病情缓解。住院26天痊愈出院。诊断：食道下段自发性破裂伴左侧液气胸。

讨论自发性食道破裂是一种少见而又极易误诊的临床病症。亦是健康者急性死亡的主要原因之一。1704年荷兰Boerhaave首次报告了此综合征。由于食道缺乏浆膜、胸腔负压引起食管壁内外压力差，呕吐或大口进食所需要的急剧扩张，以及腹内压急剧增加等因素综合在一起引起食管易于破裂。而下段食管为平滑肌，亦是食物易于停留的水平，故穿孔好发于食管的下三分之一部位。国外报告其发生率为1/2万～1/7.5万，死亡率为10%～50%。下段食管直接位于左胸膜下，故穿孔多破入左胸腔。本病的误诊率高达74.3%～100%［1，2］。常误诊为空腔脏器穿孔、液气胸、脓胸、乳糜胸、阑尾炎、急性胰腺炎、心肌梗塞、夹层动脉瘤等。我们报告的此例患者，最初诊断为急性胰腺炎，后诊断为上消化道出血，自发性液气胸，脓胸，闭式引流发现食物残渣仍拟诊食道癌伴瘘道形成，直至剖胸探查方确诊。与文献报道相同。因此，我们认为，凡暴饮暴食后，呕吐频繁或呕吐血性胃内容物后，出现胸痛、呼吸困难、或休克应警惕本症之可能。如伴有下列条件之一者即可确诊：(1)只要发现液气胸，并伴伸展性纵膈气肿，胸部平片亦有上述征像者。(2)胸水中含有食物残渣。(3)口服美兰后在胸水中发现美兰；或食道碘油、钡剂造影，碘油或钡剂进入胸腔者。(4)经胸腔闭式引流后病情不缓解，中毒症状加重者。关于自发性食道破裂的治疗：一旦确诊立即手术治疗，只要患者情况尚可最好作食道修补术，同时术后必须充分引流、抗炎，以防止纵隔炎、脓胸、肺或纵隔脓肿、隔下脓肿、主动脉炎、中毒性休克等并发症的发生。治疗中尤其注意以下几点：(1)术中必须用灭滴灵溶液充分冲洗破口、胸腔。(2)术后持续胃肠减压。(3)术后持续胸腔闭式引流。(4)强有力的抗生素治疗。(5)强有力的支持治疗。(6)支气管解痉、祛痰，保持呼吸道畅通。(7)防止呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒及电解质紊乱。

参考文献

1杨慎启，李娟.自发性食管破裂误诊2例.中华内科杂志，1996，35：562-563.

2孙风英，汝淑英，谢可锋.自发性食管破裂误诊为乳糜胸3例.中华内科杂志，1996，35：818-819.

(收稿：1997-06-10)

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