大量胸液是临床常见的病症，可以压迫造成心肺功能不全，患者生活质量明显下降。顽固性者常需反复多次抽液，不但痛苦，而且会增加感染机会，并且大量丢失蛋白，体质迅速下降。对常规治疗无效者，为改善生活质量，缓解临床症状，我们从1995年7月～1997年3月采用胸腹腔分流治疗大量胸液15例，获得满意的临床效果。

一般情况本组15例，男9例，女6例。年龄43～76岁，平均56.7岁。恶性胸液13例，病理诊断肺腺癌12例，鳞癌1例。除1例外均为血性胸液，9例胸液中查到癌细胞。2例良性胸液，1例不明原因，疑诊自身免疫病；另1例女性，52岁，3月前右侧开胸心包囊肿切除，术后一直咳嗽气短，发现右侧大量胸液，纵隔左移。多次抽液，每次1 000 ml左右，症状稍缓解但很快复发。出现明显心律失常，心房纤颤，气短不能平卧。为明确诊断拟行胸腔镜手术，但在手术室心率达225次/分，颜面青紫，经吸氧强心等处理心率仍在200次/分，无法手术。所有患者病史均在1个月以上，胸穿3～7次，平均4.5次。抽出胸液总量3 500～6 700 ml，平均4 850 ml。患者肝肾功能正常，临床无恶液质或低蛋白血症。均有呼吸困难，10例间断吸氧，5例基本卧床，心率增快至100～140次/分，轻微活动后普遍心慌气短。

手术经过引流装置采用美国Denver胸腹腔分流装置(Denver pleuroperitoneal shunt)，由Codman and Shurtleff公司生产。由输入管与输出管中间连有一个单向活瓣结构，形如钮扣的硅胶囊泵组成(附图)。手术在局部麻醉下进行，患者仰卧或半卧。先在腋后线第10肋骨中间皮肤上做一0.5 cm小切口。用注射器滑过肋骨上缘刺入胸腔，抽出液体后拔出，再以纹式钳自原路刺入，将输入管送入胸腔，缓慢放尽胸液。在腋前线肋缘上方做一2.5 cm切口，在切口下缘皮下组织内游离出可以容纳单向活瓣硅胶泵的空隙，自此空隙向腋后线之小切口用蚊式钳打通一条皮下隧道，将输入管远端自此引出。再经此间隙向下方越过肋缘，以两把止血钳分开肌纤维，提起腹膜，切一小口，将输出管送入腹腔10 cm左右。将输入和输出管拉直，剪去多余部分，分别接在硅胶泵的入口和出口上。将泵放入皮下间隙，缝合切口。该泵的容积为1.5 ml，每按压一下可以将1.5 ml胸液排入腹腔。术后可根据胸液多少随时调整按压次数，保证胸腔不积存液体即可。手术可在15分钟内完成。

结果全组手术一次成功。由于术中胸液已放尽，故此多在3日后才开始按压分流泵，此时伤口已基本不疼。除3例恶性胸液患者由于术前多次抽液并注射粘连剂，导致多发包裹性积液仍需做2～3次胸穿外，其余治疗效果满意，胸液完全受到控制。X线复查无胸液征象，肺完全膨胀，呼吸困难消失，生活完全自理。9例已死亡，肺癌患者术后平均生存14个月(6～19个月)。4例仍生存，分别已3，6，12及15个月。无腹腔转移或胸壁种植者。2例良性胸液患者，完全治愈。第2例术后3个月复查，胸液完全消失，两肺清晰。虽然仍有房颤，但呼吸正常，恢复家务劳动。引流装置的组织相容性甚好，伤口均Ⅰ期愈合，无异常或不适感觉。除2例良性胸液患者分别在术后2及3个月时将其取出，所有恶性患者均终生保留此装置。有 1例2个月后引流管被纤维素阻塞而不通，其余分流装置功能完全正常。

附图胸腹腔分流装置

讨论大量胸液是一个影响患者生活质量的临床病症，首先应当明确原因。许多患者经过病因学治疗，胸液可自行吸收，如结核和免疫性胸液。恶性胸液经适当治疗也可好转或完全消失。但临床上也有许多顽固性胸液患者，虽经多种保守治疗仍不能明显缓解。由于胸液的压迫，心肺功能明显受损，生活质量甚差。我们应用胸腹腔分流治疗15例顽固性胸液，取得良好效果。这种方法在国内尚未见报告。现行的胸液治疗方法有多种：

1.胸腔穿刺或闭式引流，胸腔内注射粘连剂。胸穿或闭式引流能排除胸液，使受压而膨胀不全或不张的肺组织复张，从而消灭残腔，使壁脏层胸膜严密接触，为形成粘连不再产生胸液创造有利条件。粘连剂有两类：一类属于硬化剂(sclerosants)，注入胸腔后可以引起化学性炎症，造成粘连，使胸膜腔闭锁，从而达到治疗顽固性胸液的目的。这一类粘连剂有四环素，无机碘等。前者使用较早，便宜无毒。有效率可达39%～83%。副作用是剧烈胸痛和发热。另一类主要用于治疗恶性胸液，既是细胞抑制剂也是硬化剂。一些化疗药物如博莱霉素、阿霉素、丝裂霉素、顺铂、5-氟脲嘧啶等都是这类药物。博莱霉素比四环素的作用好一些，且胸痛较轻，但可加重肾功能损害^［1］。阿霉素胸腔注射的有效率可达80%，但并发症有发热、胸痛、恶性、呕吐等，影响常规使用。顺铂的有效率可达50%，它可以局部渗透5 mm深，对广泛的胸膜转移有一定作用，但毒性也较大^［2］。一些生物制品如短棒杆菌及白细胞介素-2也可以用于胸内注射消除胸液，但前者引起疼痛发热较重，后者过于昂贵。用上述方法治疗胸液成功的关键有两点。一是排净胸液，使肺充分膨胀，脏壁层胸膜紧贴在一起。为此，闭式引流常要加负压吸引，并且在24小时后就注入粘连剂，防止引流管留置时间过长，胸腔内形成分隔，粘连剂将不能作用于整个胸腔，影响疗效。二是注入药物后，应当夹闭引流管，并让患者每30分钟就变换体位一次，每次转动90度，2小时内转动一周，以使药物分布均匀。如果用四环素，2小时后就可松开引流管，并接负压吸引。用其他药物时引流管夹闭时间可以长一些以增加作用时间。每日引流量少于150 ml后即可拔出引流管^［3］。

2.胸腔镜喷撒滑石粉：全身麻醉下通过胸腔镜可以观察胸腔内的真实情况，打开分隔除去脏层胸膜表面的纤维素沉着，更有利于肺的膨胀。同时，可以均匀地喷撒滑石粉，使脏壁层紧密粘连。1935年Bethune最早使用滑石粉，现在欧洲应用得很普遍。它不吸收，通过化学性炎症引起胸膜粘连而消除胸液，有效率超过80%。此外，碘能消毒，还可以加强滑石粉的化学性胸膜炎作用，所以常与滑石粉一起应用^［4］。滑石粉必须不含石棉。其副作用也是发热和胸痛，但程度明显比四环素轻。虽然滑石粉形成的胸膜粘连可以损害肺功能，远期还可以致癌，但对于寿命有限的大量胸液恶性患者来说，改善生活质量、减轻痛苦才是最重要的治疗目的。

3.对有大量恶性胸液而且肺已不能完全复张的患者，胸腔闭式引流可以缓解症状，但是护理比较困难，生活也不方便。长期丢失富含蛋白质的胸液，还会导致低蛋白血症和加速恶液质的出现。胸腹腔分流是最好的选择。Cimochowski等^［5］1986年率先采用此法。Denver胸腹腔分流装置前已述及，由插入后肋膈窦的输入管和经肋缘下插入腹腔的输出管，中间连有一个单向活瓣的硅胶泵构成，整个装置埋在皮下，可以将胸液分流至吸收能力很强的腹腔中，解除对肺纵隔和心脏的压迫，改善心肺功能和生活质量^［6］。手术简便易行，安全可靠。英国伦敦Brompton国立心肺研究院70例患者中80%以上曾行多种治疗而未能成功地控制胸液，用此法后有效率达95%。此法并发症少，个别有发生纤维素阻塞引流管而失效者。此外，潜在有腹腔肿瘤细胞种植的可能性，但临床上尚未见报道。本组亦无腹腔转移发生。无论如何，对于受大量胸液折磨的晚期肿瘤患者说来，减轻痛苦，改善生活质量才是更主要的治疗目的。况且多数患者配合有化疗、免疫及中医药治疗，较少发生转移。唯一不够满意的是它自身没有动力，需患者自己或家属帮助每4小时按压分流泵25次，以保证有效地将胸液排至腹腔。患者和家属不能配合者不能使用此法。

总之，对恶性胸液应先采用排液加药物胸内注射等保守治疗，如仍无效，应当考虑行胸腹腔分流术。它也用于顽固性良性胸液的治疗，效果也十分满意，可以达到治愈。本组心包囊肿术后大量胸液，多系手术损伤较大淋巴管或乳糜管所致。该患者心功能本已较差，无法开胸手术修补。分流术后完全恢复正常生活。全组无感染发生，无任何较大的并发症，值得在临床推广使用。

参考文献

1、Ruckdeschel JC, Moores D, Lee JY, et al. Intrapleural therapy for malignant pleural effusions. Chest, 1991, 100：1528.

2、Rusch VW, Figlin R, Godwin D, et al. Intrapleural cisplatin and cytarabine in the management of malignant pleural effusions: a lung cancer study group trial. J Clin Oncol, 1991, 9：313.

3、Pearson FG. Thoracic Surgery. 1st ed. New York: Churchill Livingstone, 1995. 1010.

4、Webb WR, Ozmen V, Moulder PV, et al. Iodized talc pleurodesis for the treatment of pleural effusions. J Thorac Cardiovasc Surg, 1992, 103：881.

5、Cimochowski GE, Joyner LR, Fardin R, et al. Pleuroperitoneal shunting for recalcitrant pleural effusions. J Thorac Cardiovasc surg, 1986, 92：866.

6、Ponn RB, Blancaflor J, D′Agostino RS, et al. Pleuroperitoneal shunting for intractable pleural effusions. Ann Thorac Surg, 1991, 51：605.

(收稿：1997-05-12修回：1997-08-22)