继第一次和第二次世界大战全球出现两次结核病回升高峰之后，自80年代中期起在世界范围内结核病疫情又急剧恶化形成第三次回升高峰。1995年全球因结核病死亡病例达300万人，创近百年的最高记录，其原因是复杂和多方面的。首先是对结核病控制工作的忽视，缺乏控制结核病的策略、训练有素的医务人员、资金支持和对结核病的研究，及耐药结核病例特别是耐多药病例的增多，加之HIV/AIDS和人口流动等因素，使结核病成为目前世界性的严重公共卫生问题，而引起国际社会的极大关注。

近几年来我国在与结核病的斗争中已逐步形成和建立了控制结核病的策略和技术措施，并取得了明显的成效，然而尚需要在全国范围内进一步贯彻完善和研究提高技术措施的水平。

控制结核病的重点是控制传染源即痰涂片检查阳性的肺结核患者。最佳方法是认真执行医务人员直接督导下的短程化学疗法(DOTS)，即在治疗的全过程每次用药均在医务人员面视下进行，如未能按时用药应采取有效措施及时予以补上。执行DOTS的关键在于能否充分调动卫生医务人员的能动性，主动承担保证患者完成全疗程规律治疗直至治愈的责任。北京市自1978年以来有2 500多例新涂阳肺结核患者接受DOTS，治愈率达95%。1992年起世界银行贷款中国结核病控制项目在12个省、自治区1 151个县中推行DOTS，21万新发涂阳患者治愈率为92.9%。美国纽约通过推行DOTS，扭转了1987年以来结核病疫情持续上升的趋势。因此世界卫生组织(WHO)和国际防痨肺病联合会(IUATLD)将DOTS作为控制结核病和解决当前结核病危机的关键措施向全球推荐。目前我国结核病控制工作中采用DOTS的覆盖面还比较低，亟待提高并需要探索在各种不同条件下推行DOTS的经验和做法。

耐药结核病例特别是耐多药结核病例的增多和耐药结核分支杆菌的传播，是目前结核病控制工作中面临的重要问题。解决耐药结核病问题的主要办法是防止耐药病例的发生。实施DOTS能保证患者获得最高的治愈率，因此也是防止耐药病例发生的最有效措施。对于已经发生的耐多药病例，治疗难度较大，需要通过由三种以上敏感药物组成的新方案、结合外科、免疫疗法、研究新药等综合治疗途径逐个解决以减少耐药菌的播散。

对肺结核病例实施“归口管理”是执行DOTS的基础。肺结核病例只有在结核病专业机构统一组织安排下，施行统一的化疗方案、规范的程度，自上而下的质量监控才能落实DOTS，综合性医疗机构是难以做到的。因此全国“结核病防治管理办法”中明确要求各级医疗卫生单位要将肺结核患者转至当地结防机构统一检查。各省市在实施“归口管理”中总结了不少可行的经验，建立了监督队伍及执法监督制度和统一的组织措施及做法，但也存在很多具体问题，通过实施性研究可望逐步加以解决。

控制传染源的另一重要问题是如何能够连续及时发现隐藏在人群中的有传染性的病例。痰涂片阳性患者大多数具有症状，发现和诊断这些患者需要把握以下几个环节：(1)促使有症状者及时就诊；(2)提高广大医务人员(尤其是呼吸内科医生)对结核病的警惕和认识；(3)痰结核分支杆菌检查的普及；(4)各级参比室对痰菌检查的质量监控。目前就全国而言传染源发现工作还不够理想，需要继续研究组织措施和实际可行的办法。

自1921年将卡介苗作为预防结核病措施以来，在全球已有300亿人接种卡介苗，但大量实践证明卡介苗主要是预防儿童结核性脑膜炎和粟粒型肺结核，对控制结核病的作用是很有限的，特别对复种工作一直存在争议。1995年WHO发表声明指出卡介苗复种没有科学依据，不提倡复种，我国卫生部也已于1997年决定停止推行卡介苗复种工作。目前我们面临的问题是如何提高新生儿卡介苗接种的作用和效果，同时研究新的菌苗来替代卡介苗。近几年来国内外开展的DNA新菌苗的研究已显示较好的苗头，但要过渡到实际应用尚有大量工作要做。

在传染源控制工作已经落实的地区，对已受结核分支杆菌感染的结核病高发对象(重点是有家庭接触史的结核菌素强阳性反应的儿童、少年)进行预防性化疗是减少结核病发生的重要措施。早已证明单服异烟肼6～12个月可减少50%左右的发病机会。但随着耐异烟肼结核分支杆菌的增多和服药时间太长患者难以坚持，使单用异烟肼进行化学预防受到限制。近些年来国内外对短程联合化学预防研究工作已有进展，认为利福平+异烟肼(或利福喷丁+异烟肼间歇)每日用药连续3个月及吡嗪酰胺+利福平(或吡嗪酰胺+利福平+异烟肼)每日用药连续2个月可代替异烟肼6个月，但需要有更多长时间观察的研究。

在全球结核病重新抬头的情况下，我国同样面临人口流动、耐多药病例增多、缺乏现代结核病控制知识和HIV/AIDS潜在影响的挑战，其对策首先是贯彻我国业已制订并证明有效的结核病控制规程和策略，同时通过研究不断提高控制结核病的技术水平。

(收稿：1997-11-21)