弥漫性肺气肿是一种进行性加重并严重影响人们生活质量的疾病，属于慢性阻塞性肺疾病（COPD）晚期最常见、最严重的并发症之一。我国1971年～1978年普查7800万人，COPD的患病率为2.5%～9.0％，平均为4％；1985年美国国家健康咨询普查估计全美国约有

1000万人患COPD；1984年在美国有66100人死于COPD,占所有致死病因中的第5位^［１］。之后，发病率和死亡率仍有上升。据1991年调查统计，美国患COPD者达1600万人，其死亡率上升至第4位^［２］。可见COPD正日渐成为一种严重威胁人们生命的重要疾病之一。既往常规的内科治疗COPD的方法对改善患者症状，延长患者生存都非常有限，因此，多年来人们一直寻找一种新的方法来治疗弥漫性肺气肿^［３］。

一、 历史和现状

1957年由Brantigan等^［４］首先提出了肺减容手术(LVRS)治疗弥漫性肺气肿的概念，并将其运用于临床。他们认为弥漫性肺气肿是由于其细小支气管壁的弹性张力消失，至使在呼气时支气管壁塌陷而形成肺气肿。因此，提出采用外周肺楔形切除或折叠的方法来减少过度膨胀肺的容积，恢复细小支气管壁的弹性张力，降低气道阻力而改善肺功能。尽管75％的患者临床症状明显改善，但由于他们当时采用常规的后外侧开胸切口和手工肺缝切技术，肺断面漏气、渗血等并发症较高，术后早期死亡率达16％，同时还缺乏一些客观明确的肺功能改善指标，使得这一手术方法一直没被广泛接受。直到几年前Cooper等^［5］在研究COPD的肺移植手术过程中，由于供体有限，相当一部分患者在等待中死亡，而其中很多患者符合

brantigan提出的LVRS原则，决定重新运用LVRS治疗晚期弥漫性肺气肿，他们首先对20例晚期弥漫性肺气肿患者［一秒钟用力呼气容积(FEV₁)平均为0.77L，占预计值的25％］行正中开胸双侧LVRS。结果，发现术后各项主、客观指标均明显改善，FEV₁改善达82％。这一成果立刻引起了广大同仁们的关注并被称为1995年胸外科最激动人心的进展之一^［６］。

二、肺减容手术的治疗机制

肺气肿是由于肺实质的损伤与修复之间失衡所造成的肺泡及周围细小支气管破坏异常扩张所致。这种破坏使得正常肺实质对周围细小支气管的弹性张力作用消失，呼气时细小支气管壁塌陷，气道阻力增加。肺残气量逐渐增多，肺泡发生过度膨胀而形成肺气肿。由于肺的不同部位所受到的炎症刺激程度不同，肺气肿发生的严重程度也不一致，一般在肺的尖部和边缘比较明显，这就为我们手术提供了一些明确的切除区域。

目前，对肺减容手术治疗肺气肿的作用机制研究也很多，归纳起来有以下几点：^{［４，６～９］}。

1.细小支气管壁的弹性回缩力增加：Brantigan最初就是根据这一原理而提出了LVRS认为通过切除过度膨胀的肺泡组织后，使得残留的相对正常的肺组织对周围细小支气管壁产生一个牵拉作用，而增加细小支气管壁的弹性回缩力，从而减少细小支气管的阻力，增加通气量，改善肺功能。

2.通气/血流比值改善：由于残气量增加，周围肺泡的过度膨胀使得这些肺泡的血流明显减少，CO₂的排出受限，血CO₂水平增高，同时氧气的吸收减少，至使血氧含量下降。手术切除这些过度膨胀的肺泡组织就可以减少死腔，改善通气/血流比值，增加周围正常肺泡换气功能。

3.增强呼吸肌作用：弥漫性肺气肿的患者，由于周围肺泡的扩张，肺容积明显增大，使得胸腔明显扩张，主要的呼吸肌肉包括膈肌和肋间肌都处于一种伸张状态，肌肉回缩明显受限，使得呼吸肌的作用大大地减弱，LVRS通过切除部分膨胀的肺泡组织，使肺容积减少

20%～30%。胸腔随之也明显变小，使得呼吸肌（膈肌和肋间肌）恢复正常的收缩状态，伸张余地增加，更好地起到驱动呼吸的作用。

4.心血管血液动力学改善：通过ＬＶＲＳ切除过度膨胀的肺组织后，相对受压的正常肺组织的血管阻力下降，肺组织供血增加，使得右心负荷下降。同时，胸腔容积减少后，使得胸腔压力下降，周围静脉回血增多，这些都能增加肺组织血流灌注，改善肺换气功能。

LVRS改善肺功能不可能是单由以上某一种机制所致，很可能是以上多种机制共同作用的结果。

三、术前各项检查

手术前除了常规地采集病史、体格检查和血尿常规，心电图、肝、肾功能、痰培养＋药敏等外，还需要吸气末和呼气末的胸部X片、胸部CT，Keenan^［１０］特别提出采用密度减影CT能很清晰地观察到肺气肿的不同程度，从而能更好地为手术指示出切除的区域带。

同位素肺灌注扫描也能比较清楚地显示出肺的无功能地带。肺容积测定、肺通气功能、血气分析能比较准确地估计出患者术前的肺功能状态。6分钟步行试验能观察整体机能状况。运用彩色多普勒能观察左右心功能，如怀疑肺动脉高压，应行右心导管检查。另外，根据诺丁汉姆健康状况(NHP)和简易医学研究调查-36条(Mos sF-36)标准来判断患者的呼吸困难程度及生活质量^［５］。根据以上这些检查，综合起来决定手术适应证和禁忌证。

四、手术适应证和禁忌证

手术患者的选择直接关系到手术的效果，Cooper等^［５］最初选择的20例都是晚期弥漫性肺气肿的患者，不包括那些有肺大疱和α₁-抗胰蛋白酶缺乏症患者。认为理想的患者是胸腔明显扩大，横膈扁平，同时，CT及肺同位素扫描显示肺气肿的严重程度在肺内明显分布不均，使得手术中尽可能的切除那些肺气肿最严重的区域以取得最佳手术效果。Mille^［６］Yusen等^［９］Keenan等^［１０］Gaissert^［１１］分别详细地描述了手术适应证和禁忌证，综合起来如下：

1.手术适应证：严重弥漫性肺气肿。(1)经内科系统治疗无效，明显呼吸困难（按NHP、

mOS、SF-36标准为第3、4级）；(2)ＦＥＶ₁预计值的百分数?％；(3)肺残气量（RV）占预计值的百分数＞200%；(4)肺容积占预计值的百分数超过120%；(5)胸部Ｘ片显示肺过度通气，横膈扁平，胸腔明显扩大；(6)CT和肺同位素扫描显示肺气肿在肺内分布不均；(7)患者能参予术前肺功能恢复锻炼。

2.手术禁忌证：(1)年龄＞80岁；(2)近期内(＜6个月)吸烟患者；(3)肺动脉压收缩压＞

6kPa(1kPa=7.5 mmHg),平均压＞4.69 kPa;(4)静息状态下动脉血CO₂分压(PaCO₂)＞7.33 kPa，严重低氧血症（吸氧量＞6 L/min）;(5)过度肥胖（体重超过标准体重的125%）或过度消瘦（体重不足标准体重的75％）(6)不稳定冠心病患者；(7)身体内同时伴有其它严重疾病如：晚期恶性肿瘤、严重肝硬化、肾功能衰竭等；(8)术前需用呼吸机维持呼吸者；(9)严重慢性的支气管炎，支气管扩张和哮喘；(10)密闭胸、胸腔广泛粘连，胸廓畸形；(11)持续使用激素治疗，强的松用量＞20mg/d。

五、术前准备

患者一经确定准备行LVRS，需要进行一系列的术前准备工作。首先吸烟患者要戒烟，合并感染的要控制感染，长期使用激素的要逐渐停用激素（包括口服和喷雾用），强的松用量＜20 mg/d。最重要的是要参加至少6周的术前肺功能锻炼程序。包括：(1)呼吸练习；(2)憋气；(3)上身锻炼；(4)营养支持；(5)步行或爬坡；(6)自行车锻炼器等。锻炼期间要注意氧耗量及监测血氧饱和度，血氧饱和度不能低于90％。最后通过练习希望能达到不间断练习30分钟。锻炼期间每2周要注意复查肺功能的改善情况。

六、手术方式

1.常规后外侧切口行LVRS：这种手术的最大特点是手术视野开阔，操作十分方便，能准确切除病变严重的部位，切除范围也很好估计，Brantigan^［４］最早就是采用这种方式。但是这种方法的最大缺点是创伤大，由于损伤胸壁肌肉和肋间肌肉，对肺功能的损伤比较大，再加上当时手术条件和器械有限，创面一般都采用手工缝合的方法，造成肺断面漏气、渗血比较多见，特别是漏气持续时间延长，术后并发症和死亡率都相对比较高，手术早期死亡率达16％。因此，目前这种手术方式已不太常用。

2.正中开胸行LVRS：这种方法最早由Cooper等^［５］于1995年报道，他们对20例晚期弥漫性肺气肿的患者进行正中开胸LVRS。无一例手术死亡，FEV₁改善为82%，动脉氧分压(PaO₂)

增加0.8kPa，生活质量明显改善，取得了非常令人满意的效果，也使得这一手术治疗肺气肿的方法重新引起人们广泛的重视。Cooper在手术时首先是给患者置一根胸部硬膜外管，这有二个好处，一是术中加用硬膜外麻醉情况下可减少肌松剂的使用，另一方面就是这根管可继续留用，用于术后伤口止痛，利于术后患者的恢复。然后施行全麻，左侧双腔插管，麻醉满意后正中开胸，一般先做肺气肿严重的一侧。术中结合术前CT和同位素肺扫描的结果以及肉眼观察和直接触摸来判断肺气肿的严重部位，以便准确地确定切除部位。切除方法一般采用钉夹缝切器。但使用普通的钉夹缝切器断面漏气仍比较明显。Cooper^［１２］通过研究采用带牛心包的钉夹缝切器，很好地解决了断面漏气问题，一般来说切除1～2块肺组织后，应重新膨张肺，观察切除范围是否足够，同时观察断