肝结核可引起ALT和胆红素(Bil)升高，极易误诊为病毒性肝炎。近年来，我院从病毒性肝炎入院的患者中，经过肝穿刺病理组织学检查证实肝结核4例。报告如下。

例1，男，28岁。因皮肤、巩膜黄染8年余入院。1988年2月发现巩膜、皮肤黄染，同年5月外院肝活检诊断为“急性毛细胆管炎”。Bil波动于60～80/30～40μmol/L。无结核病史。查体：T36.5℃，P82/min,R18/min,BP14/8kPa。巩膜、皮肤轻度黄染。心肺(-)。肝肋下2cm，脾肋下1cm，质地中等，无触痛。化验：Hb16.6g/L,RBC487× 10¹²/L,WBC7.0×10⁹/L,N0.78,L0.26。ALT30U/L,Bil80/60μmol/L,白蛋白43g/ L，蛋白电泳：白蛋白58.8%,α₁4.2%,α₂10.5%,β14.7%,γ11.8%。抗—HAVIgM、抗—HCV、抗—HEV、HBsAg、HBVDNA均阴性。胸透：左下肺纹理增粗。腹部B超肝内点状回声。皮肝穿刺活检病理报告：胞浆内有黑色素样物质沉积，尤以中央静脉周围为著，小叶内散在结核结节，诊断肝结核和Dubin-Johnson综合征。

例2，男，21岁。因发热5天入院。无结核病史。查体：T38.6℃，P92/min,R1 8/min,BP17.5%/11kPa。心肺(-)。腹平软，肝脾不大。化验Hb17g/L,RBC527×10¹²/ L,WBC9.6×10⁹/L,N0.34,L0.60,M0.06。ALT153U/L,Bil(-),白蛋白42g/L,ESR1mm,BuN 、Cr正常。肥达氏反应、血培养(-)。外斐氏反应OX19 1∶640。抗-HAVIgM、HBVM、抗-HCV 、HCVRNA、抗-HEV、抗-CMVIgM、抗-EBVIgM均阴性。胸片示：左上肺结核。腹部B超正常。皮肝穿刺活检病理报告：肝结核。

例3，男，29岁。因发热、腹泻5天入院。院外最高体温40.2℃，稀释水便6～ 7次/d。无结核病史。查体：T38℃，P90/min,R18/min,BP16/8kPa。巩膜、皮肤轻度黄染。心肺(-)，腹平软，肝肋下5cm，质地中等。化验：Hb14.9g/L,WBC8.0×10⁹/L,N0. 83,L0.17,粪镜检：WBC2-3/HP,ALT84U/L,AST62U/L,Bil49.3/31.8umol/L,白蛋白31g/L,A LP256U/L,GGT525U/L。蛋白电泳：白蛋白43.3%,α₁5.5%,α₂10.8%,β12.5%,γ27 .6%。ESR40mm,RF、ASO(-)。抗-HAVIgM、HBVM、抗-HCV、抗-HEV、抗-CMVIgM、抗-EBVIgM均阴性。结核抗体阴性。肥达氏反应O1∶160,H1∶160。血培养、粪培养阴性。胸片(-)。腹部平片和CT(-)，B超肝回声浓密，欠均匀。皮肝穿刺活检病理报告：肝结核。

例4，男，24岁。因尿黄5个月入院。1995年8月诊断“肺结核”正规治疗2年治愈。1998年5月发现尿黄。查体：T36.5℃，P78/min,R18/min,BP16/8kPa。巩膜、皮肤轻度黄染。心肺(-)。肝脾不大。化验：Hb15.4g/L,RBC478×10¹²/L,WBC4 .5×10⁹/L,N0.62,L0.36,M0.02。ALT19U/L,Bil40/11.9μmol/L，白蛋白46g/L。蛋白电泳：白蛋白58.4%,α₁3.2%,α₂9.3%,β10.7%,γ18.4%。胸部CT：左肺结节影。腹部B超：肝回声浓度欠均匀，脾大。皮肝穿刺活检病理报告：肝结核。

讨论：肝结核较少见，其发生率为1.5％～4.2％，占肝穿活检的0.82％，病死率为9.1％～28.3％^［1～3］。由于肝结核缺乏特异性临床表现，临床诊断困难，误诊率高达72.7％～100％^［2］，其中误诊为病毒性肝炎者占25 .4％^［3］，误诊时间可长达数月甚至数年。故有学者提出，凡原因不明的肝肿大，伴发热及结核中毒症状者，即使无明确的肝外结核表现，亦应考虑原发性肝结核的可能，应尽早作肝穿刺活检^［2，3］。

本组4例患者中仅2例有发热、肝肿大或ALT异常。肝结核出现黄疸者少见，其发生率约为22.8％，常为病情严重的表现^［2］。本组中有3例出现黄疸，除1例为急性发病外，另2例以长期单纯性黄疸为临床表现，其中1例黄疸8年余，院外肝穿曾诊断为“急性毛细胆管炎”，入院后再次肝穿病理证实为肝结核和Dubin-Jahnson综合征，极为罕见。故对长期黄疸的患者，无论有无肝外结核的临床表现，均应常规肝穿以排除肝结核。

参考文献

1.彭卫生，王英年，肖成志，主编.新编结核病学.北京：中国医药科技出版社，1994,265.

2.周代清.肝结核.见刘振毕，陈晓红主编.误诊学，山东：山东科学技术出版社，1 993,131.

3.艾厚田，李春玲，夏冬洁.肝结核63例误诊分析.黑龙江医药，1997,10(3):186.

1999年4月16日收稿