中华皮肤科杂志2000年第33卷第3期

吴晓初邵长庚颜艳

关键词：性传播性尿道炎 男性

一、定义

尿道炎表现为尿道分泌物、排尿困难或尿道口瘙痒，这是某些病原体引起的尿道炎症反应。体检特征是尿道分泌物，能确诊的实验室检查是尿道涂片革兰染色或首段尿沉渣中多形核白细胞（PMNL）数量增加。当发现淋病奈瑟菌（简称淋球菌）时，称为淋菌性尿道炎（GU）或淋病，如无此菌，则称为非淋菌性尿道炎（NGU）。NGU一词比非特异性尿道炎更合适，因为NGU有许多特异的病因，在已明确的病因中沙眼衣原体和解脲支原体最为常见。在尿道淋病治愈后不久，发生NGU称为淋病后尿道炎（PGU）。

二、病因学

已证实可能引起性传播性尿道炎的微生物如下：①淋球菌性：淋病奈瑟菌（脑膜炎奈瑟菌尿道炎的罕见病例表现象淋菌性尿道炎）；②非淋球菌性：沙眼衣原体（Chlamydiatrachomatis）占15％～40％；解脲支原体(Ureaplasmaurealyticum)占10％～40％；非沙眼衣原体和解脲支原体占20％～40％；生殖支原体(Mycoplasmagenitalium)占15％～25％；阴道滴虫(Trichomonasvaginalis)罕见；酵母菌(Yeasts)罕见；单纯疱疹病毒在缺乏明显的皮肤损害时罕见；腺病毒罕见；嗜血杆菌属(Haemophilussp.)罕见；其它细菌？

（一）淋球菌：在男性尿道炎中，已确认淋球菌为病因。应强调此菌无症状感染的频率和对传统治疗药物的耐药性增加，合并沙眼衣原体感染的频率亦升高。通过常规筛查或追踪检查患尿道淋病的人群，≥2/3的男性根本无症状或症状轻微而被忽略。这些男子性活跃，易传播淋病。

（二）沙眼衣原体：从NGU、GU、PGU男性和无症状对照组中发现沙眼衣原体。

1．沙眼衣原体阴性NGU的病原学：假定使用敏感分离方法仍分离不到沙眼衣原体时，沙眼衣原体通常不是尿道炎的原因。如培养有假阴性的男性，进一步作培养或行核酸试验可最后证实该病原菌。多数沙眼衣原体培养阴性的NGU患者，无近期沙眼衣原体感染的血清学证据。此类患者最可能的病因是解脲支原体，特别是在首次发作的急性NGU患者中。半个世纪以来，通过将解脲支原体接种于尿道引起NGU，用对支原体治疗有效药物等试验证明，解脲支原体可能是NGU的病原体，但目前尚不能解决为什么解脲支原体常在尿道定殖（流行病学调查表明，34％正常男性可分离到解脲支原体），而无明显尿道炎表现的问题。解脲支原体至少有14种血清型，可能仅某些型（如4型）引起尿道炎，或只有一部分有解脲支原体定殖的男性易发生尿道炎，或解脲支原体引起的尿道炎常呈亚临床表现和自限性。

2．NGU的其他原因：虽然沙眼衣原体和解脲支原体是引起NGU的病因，但30％～50％患NGU的同性恋男性却分离不出这2种病原体。因此需要考虑其他原因：①大肠杆菌属可引起少数同性恋男性的尿道炎。②脑膜炎双球菌在一些地区如西欧引起尿道炎相对常见，因为该地区淋病发病率已降到极低水平。鉴于淋球菌罕见，尿道涂片革兰阴性双球菌阳性的男性可能有该微生物引起的感染（可能与口交有关）。③有人提出其他微生物（腺病毒、腐生葡萄球菌、解脲类杆菌）也作为NGU的可能原因。④生殖支原体于1981年首先认为系NGU的病因。最近使用聚合酶链反应研究显示生殖支原体存在于25％的NGU男性中，而在正常男性中仅为6％。在同性恋男性中发现有较高的生殖支原体感染率，而且在复发和持续NGU男性中更高。⑤约30％原发生殖器单纯疱疹病毒（HSV）感染男性发生尿道炎，但复发性生殖器HSV感染男性的百分率低得多。⑥在前苏联、印度和非洲以及在南美少数调查中，阴道滴虫在NGU患者中比例非常高。可能阴道滴虫与NGU相关存在地区差异。⑦需氧和厌氧的尿道菌群在沙眼衣原体阳性和阴性的NGU患者之间无明显差异。流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌似乎不常引起尿道炎。⑧在NGU的研究中，酵母菌罕见。虽然一些有念珠菌性龟头炎的男性有尿道炎症状，但念珠菌属不是NGU的常见病因。

3．NGU的非性传播原因：细菌性尿道炎的发生与尿路感染，细菌性前列腺炎，尿道狭窄，包茎以及继发于导尿管插入或其他尿道器械操作有关。另外非感染性尿道炎伴先天性畸形，化学刺激和肿瘤。曾推测有特应性的病因，但支持证据尚不足。同样，尚无证据证实反复摩擦阴茎、手淫、喝咖啡和酒、过少过频的性生活或吃某种食物会引起尿道炎。

三、流行病学

据世界卫生组织估计，1995年全世界15～49岁人口中，每年新发淋病病例为6200万，沙眼衣原体感染病例为8900万。1998年，我国已报告淋病近30万例，居性病首位，NGU约12万例，仅次于尖锐湿疣，居第三位。

淋病和NGU感染最高的年龄组是20～24岁，其次是15～19岁，再次是25～29岁。总体上男性淋病和NGU的一些特征有不同，但在个例中，差异尚未达到可以鉴别诊断的程度。比较NGU和GU，NGU更常见于白人，受教育程度高的较高社会经济阶层人群，以及首次性交的年龄较大和总性伴数较少者。以前有过淋病史的男性更常患淋病，以前有NGU病史男性更常患NGU。尚无流行病学特征来区分沙眼衣原体阳性和阴性NGU患者。以前有2次或2次以上NGU发作的男性，其沙眼衣原体分离率比以前只发作过1次或未发作者要本文所用缩写：多形核白细胞：PMNL；非淋菌性尿道炎：NGU；淋菌性尿道炎：GU；淋病后尿道炎：PGU低，以前有过尿道炎的男性，其解脲支原体分离率也低。

四、潜伏期和临床表现

（一）淋病和NGU的比较：淋病和NGU的症状和体征在量上有差异，然而就个例而言，不可能在临床上绝对区分两者。两者均可引起尿道分泌物、尿痛或尿道瘙痒，但血尿和急诊并不常见。淋病患者的尿道分泌物较多，通常为脓性，但NGU患者分泌物不多且呈粘液性。特别是NGU，尿道分泌物仅在早晨出现或注意到尿道口有结痂，内裤被污染。男性淋病发病较急，较早求医。＞3/4的淋病和＜1/2的NGU患者在症状出现的4d内求医。淋病通常潜伏期较短，在感染后2～6d发病，而NGU一般在感染后1～5周发生，发病高峰约在2～3周。2种感染的潜伏期有时较长，但2组男性无症状的比率都高

（二）无症状的尿道感染：在国外的一些研究中，从11％的无症状士兵、11％城市急诊部门无症状男性和7％无症状的大学生中分离到沙眼衣原体。患淋病和衣原体感染妇女的男性伴均有感染的高度危险，此种感染常无症状，在确诊和怀疑衣原体和淋球菌感染而治疗的妇女时发现。患者的无症状男性性伴一般不相信患性病而不去求医。

（三）沙眼衣原体阳性和阴性NGU之间的比较：在NGU病例中，临床上要区分沙眼衣原体阳性和阴性感染是不可能的。沙眼衣原体感染更多与尿道分泌物相关，而不与排尿困难相关，相反，解脲支原体感染更多与排尿困难相关，而不与尿道分泌物相关。

（四）检查脓尿：当患者有排尿困难和（或）尿道分泌物病史，但未查到有尿道分泌物时，应整夜不排尿而在早晨检查患者，可提高确诊的可能性。用脓尿作为尿道炎标准，几乎80％沙眼衣原体感染男性有尿道炎，而沙眼衣原体阴性有症状男性仅1/3有脓尿。

（五）尿道炎患者的其他表现：小部分淋菌性或衣原体性尿道炎患者的结膜炎由淋球菌或沙眼衣原体引起，特别是后者，可能是自身接种的结果。一些NGU患者出现Reiter综合征，或在早期出现症状后不久发生。血尿、寒颤、发热、尿频、排尿不畅、夜尿、尿急、会阴疼痛、阴囊包块、排尿后淋沥不净或生殖器疼痛等症状与排尿困难或尿痛不同，不是尿道炎的典型症状，这提示有其他的泌尿生殖道异常，如经典的尿路感染，急性前列腺炎、慢性前列腺炎的急性发作或急性附睾炎或睾丸炎。

五、诊断

诊断淋病仅需通过革兰染色、培养或可靠的非培养技术证实有淋球菌即可。相比之下，诊断NGU不仅要排除淋球菌引起的尿道感染，还要有异常分泌物和（或）尿道涂片证实有PMNL的尿道炎。或用尿白细胞酯酶蘸条（dipstick）检测，阳性者也可诊断为NGU。沙眼衣原体的特异诊断试验日益应用，但尚无简单的临床或实验室方法可诊断沙眼衣原体或解脲支原体感染。检测沙眼衣原体尿道炎的快速试验至今尚不敏感。

（一）尿道炎的诊断标准：一般包括尿道涂片和患者4h或更长时间未排尿时，收集10～15mL首次尿标本，在×400的显微镜下，随机观察5个视野，在2个或以上视野中见到有20个或更多PMNL。Swartz等认为，尿道涂片在油镜下观察每个视野平均多于4个PMNL符合尿道炎。为提供尿道炎的客观证据，使用尿道涂片或尿沉渣涂片仅为一提示有尿道病原体存在的初步标志。为了在很少或无尿道炎证据的男性中除外沙眼衣原体感染，特异性的诊断试验是必需的。有尿道炎症状但无客观证据的男性患者（即检查时尿道分泌物或尿沉渣涂片染色无PMNL）应在整夜无排尿的早晨复查。从尿道底部到尿道口挤压3～4次后检测尿道分泌物。为研究目的或确定患者尿道炎炎症的客观证据（即男性有复发性尿道炎），需检测首次尿标本。

（二）解脲支原体的检测：在有明显尿道炎男性中，从尿道拭子或首次尿中培养解脲支原体结果非常相似。如果尿道炎症状轻微或无症状，优先选择尿道拭子。因为从许多无尿道炎的男性中可分离出解脲支原体，从患尿道炎的男性中分离出解脲支原体并不表示患者的症状一定是由解脲支原体引起，还要考虑到其他原因。在液体培养基中作定量培养时，得到与疾病较<