国外医学妇幼保健分册1999年第10卷第2期

屈新中*审校

摘要 由沙眼衣原体引起的人类生殖道感染已成为当今医学界所关注的重要问题。随着人们对沙眼衣原体研究的深入，妊娠期母亲感觉沙眼衣原体与胎儿及妊娠结果的关系，也越来越为人们所重视。本文就沙眼衣原体的生物学特性、流行病学、免疫性与致病性、妊娠期感染沙眼衣原体与妊娠结局的关系进行了综述，并对其诊断的技术和治疗进行了探讨。

主题词：1.妊娠并发症，感染性 2.衣原体，沙眼 3.衣原体感染 4.妊娠结局 5.胎儿

1970年,Halberstaeder等首次在沙眼病人结膜刮片中观察到典型胞浆内包涵体，即沙眼衣原体（Chlamydia Trachomatico,CT）。70年代起，人们认识到这种包涵体的存在与非淋菌性尿道炎有关。80年代以来，随着诊断技术的不断提高，人们对CT认识的不断深入，发现CT感染与围产医学有着密切关系，妊娠期感染CT可导致许多不良妊娠结果发生，故积极防治妊娠期的CT感染，具有重要的临床意义和现实意义。

1．生物学特性

CT是衣原体属的一类界于病毒和立克次氏体间，能通过滤菌器，具有专性细胞内寄生与独特生活周期的原核细胞型微生物，其胞壁结构类似于革兰氏阴性菌，分子量6.6⁸道尔顿～10⁸道尔顿，基因组1.5Kb的双链DNA。CT耐冷不耐热，在-70℃可存活半年，56℃加热5分钟死亡，干燥易失活，对四环素、红霉素敏感^[1]。

CT按外膜蛋白抗原不同，分为18个血清型，即沙眼亚种的A、B、Ba、C…11个亚型和性病型淋巴肉芽肿（LGV）变种的L₁、L₂、L₃及最近确定的Da、La、L₂a，基中与生殖道感染有关的多见于E、F、G、D、J、La这几种亚型^[2]。

CT的生活周期分细胞外、内两个阶段。细胞外源性体为感染体，被宿主细胞吞饮后6小时～8小时，在细胞内型成无感染性的代谢活跃的网状体，网状体以二分裂繁殖许多中间体，经热化形成新的细胞外源体，从崩解的宿主细胞释出后，开始新的发育周期。其生活周期为48小时～72小时^[1]。

2．流行概况

关于CT感染妇女生殖道的流行病学已经有大量的综述，其感染率因研究对象不同而不同，国内报道CT感染率1%～34%，国外报道为2%～47%，而患有输卵管炎或输卵管性不孕症者为50%～78%。因特异性抗体随年龄增加而升高的原因，CT感染率中年以后开始下降。

妊娠期宫颈CT感染率为2%～11%，经阴道分娩时，约70%传播至新生儿^[3]，18%～50%的感染儿发生包涵体性结膜炎，15%～20%发展为鼻咽部感染，11%～18%发生肺炎。约有30%～40%的宫颈感染者扩散到宫内，发生宫内感染。

CT的易感人群为年轻性活跃妇女，患病高峰年龄组为20岁～24岁，易感因素包括过早性行为，多性伙伴，使用避孕药、宫内节育器和非屏障法避孕者，患有盆腔感染性疾病和淋病患者，多次人工流产者，性交后阴道流血或子宫颈脆性增加并有脓性粘液分泌物者，异位妊娠行剖宫产术者，以及社会经济、文化卫生、健康水平低下者^[4]。

CT感染以性接触为主，始发部位为下泌尿生殖道，沿粘膜上行蔓延至子宫、输卵管及盆腔脏器，孕期可致宫内感染，危及胎儿、新生儿，并使产褥期感染的危险性增加。非性接触传染是因为个人卫生不良，或通过游泳、公共盆浴等感染，也可由医源性传染所致^[5]。

3．免疫性与致病性

机体感染CT后^[6]，可以获得特异性免疫，但通常免疫力不强，且为时短暂，常常表为持续感染，隐性感染或反复感染。由于衣原体为细胞内专性寄生，所以以细胞免疫为主。机体感染CT7天后，血中IgM出现，35天后开始消失，14天后IgG出现，其峰值在49天后；21天后SIgA出现，峰值在28的天后，以后便持续在此水平上。

CT侵入机体后^[6]，一般先在杯状或柱状细胞内生长繁殖，然后在单核吞噬细胞系统的细胞内增殖。衣原体的致病机理可能是抑制宿主细胞代谢，溶解破坏细胞，并导致溶酶体酶的释放，代谢产物的细胞毒作用，引起变态反应和自身免疫等。此外，CT膜上的脂多糖（LPS）具有抗原性，在致病机理中有重要意义。

4．CT感染与妊娠结果

妊娠时内分泌的改变，可能增加了CT感染的致病力。Rank等发现，人为给荷兰猪生殖道感染CT后，用雌二醇治疗，结果引起子宫内膜炎、输卵管炎、膀胱炎，在对照组的感染只发生在宫颈和阴道。此外滋养层组织和孕体比一般组织更易感CT。Harrison和Riggin发现人羊膜细胞很容易被CT感染，Neeper等也有同样的发现。Pao等应用PCR技术，对宫颈感染的9例妊娠妇女的羊水进行了检测，得到了CT，表明CT确实可造成孕期的胎儿宫内感染。

4．1自然流产

可能的机理^[6-8]：①CT感染致蜕膜绒毛膜炎，阻碍孕卵着床和早期胚胎发育；②机体感染CT后，首先出现的细胞应答是CD₄介导的迟发型超敏反应，产生大量的TNF、干扰素、白介素，同时这些细胞素又可触发炎症介质巨噬细胞的释放，从而加强免疫病理反应，直接危及胚胎发育；③早孕时子宫内膜产生的热休克蛋白，CT的热休克蛋白-60表位相似，对抗胎儿组织导致自然流产。国内报道，在对45例自然流产的绒毛或胎儿组织，通过PCR检测，发现CT感染率为42.2%，而对照组为8.0%（P＜0.01），但Jorge等在对老鼠的实验中，实验组均无自然流产。

4．2胎膜早破与早产

大量研究表达，妊娠期感染CT后，其胎膜早破与早产的发生率明显增加，其可能机理^[7，9，10]：①CT感染生殖道后，分泌脓性粘液，使多形核白细胞数量增加，破坏了邻近羊膜上的渗酶体膜，释放出磷酯酶A₂，促进了胎膜上的花生四烯酸转化为前列腺素，诱发宫缩；②溶酶体酶的释放，对羊膜绒毛膜细胞产生直接的细胞毒性作用，导致胎膜破坏；③CT在羊膜细胞上可以增殖，CT的独特生活周期，使细胞不断被破坏，而减弱膜的张力，导致破裂。Gravett等对534名妊娠妇女进行观察，发现CT宫颈炎与胎膜早破早产有关（OR=2.7，CI1.3～5.7，P=0.01），Martius等发现，CT感染的妇女，早产发生率明显增加（OR=5.4，CI1.3～23.4,P=0.02），Martin等对266名妊娠妇女进行的研究表明，妊娠期CT感染率为10.5%，其中感染组中早产发生率28%，对照组为6%，国内亦有人对123例胎膜早破孕妇和58例正常孕妇的宫颈管分泌物用PCR法进行检测，结果表明，正常妊娠组宫颈CT感染率为8.62%，而胎膜早破组为42.28%(P＜0.001)。

4．3死胎

Jorge^[6]等用大鼠作为实验对象，给予其生殖道人为感染CT，结果表明，实验组的死胎发生率33.3%，对照组为5%（P＜0.05）。Thorp等亦从1例人的死胎的羊膜中分离到了CT。这表明CT可能是引起死胎的病原体之一。

4．4先天畸形

尚未见到关于妊娠期感染CT与先天畸形有关的报道。

4．5新生儿疾病

妊娠期母亲感染CT，经阴道分娩时70%传播给新生儿，剖宫产时的传播率为11.1%。新生儿感染CT后，一般有如下表现：新生儿结膜炎、肺炎、鼻咽部感染，此外还可以能会引起新生儿中耳炎、外阴炎、直肠炎、胃炎等。国内有人对100例住院新生儿患儿的眼结膜拭子用PCR技术进行检测，结果发现CT阳性率为36%，其中新生儿的肺炎12例，新生儿肠炎3例。

5．实验室诊断

因为CT泌尿生殖道感染一般无典型的临床症状，因此采用有效的诊断技术，对预防CT流行有很重要的意义。

目前，对妊娠期妇女CT感染地检测，大多选用宫颈管分泌物为标本，采用PCR技术进行检测，认为简便、快速、高效、敏感。Paavonen j^[11]等认为，用尿作标本检测CT更方便，且省时，耗资亦少。Genc和Mardh^[12]分析了各种检测CT的方法，包括培养时、酶免疫法、DNA扩增技术（包括PCR法和LCR法），结果说明，DNA扩增技术是最有效的检测方法。

6．治疗

目前对于妊娠期感染CT的治疗尚存在有争议。Dieterles等认为妊娠期感染CT后，应于妊娠14周后给予治疗，方法为口服红霉素500mg，每日4次，共7天。有研究表明，用林可霉素或阿莫西林治疗，可减少红霉素所致的反应，同时更有益于妊娠期妇女。

Schachter等用红霉素400mg口服，每日4次，共7天的方案，对184名宫颈感染CT的妊娠妇女，在36周时给予治疗，其中将32名拒绝治疗者为对照组，结果表明，在治疗组中7%的新生儿发生CT感染，而未治疗组中50%的新生儿发生CT感染。Fitzsimmon等追踪了3名妊娠早期宫颈感染CT的妇女，36周开始给予治疗，18名接受治疗的新生儿中无一例发生CT感染，15名未治疗的妇女中，10名新生儿发生CT感染。George^[13]等对11554名妊娠妇女进行了研究，结果表明，在宫颈管分泌物CT阳性者中，未治疗组中胎膜早破和低出生体重儿的发生率明显高于治疗组（P＜0.001）。

Willian^[14]等把宫颈管分泌物CT阳性的妇女分为二组，分别用红霉素和林可霉素治疗，结果表明，红霉素由于严重的<