国外医学病毒学分册1999年第6卷第3期

第一军医大学南方医院传染病科（广州510515） 陈永鹏综述

章廉 骆抗先审校

摘要 拉米夫定是一种核苷酸类似物，具有抗乙肝病毒效应，其作用机制可能是抑制DNA聚合酶活性；拉米夫定治疗使HBV dNA复制明显受抑制，伴随组织改善，100mg/日可能是最佳的治疗剂量，停药后复发率与疗程有关；拉米夫定抗HBV治疗较安全，不良反应较微；DNA聚合酶YMDD变异可能导致抗拉米夫定病毒株的产生；低病毒水平、高转氨酶水平是拉米夫定治疗有效的指标。

关健词：拉夫米定 核苷酸 抑制 DNA聚合酶

乙肝病毒（HBV）感染是涉及世界范围内的一大健康问题，是人类肝病和肝癌发生的主要病因；感染HBV后部分转化慢性肝炎，少数进展为肝硬化、肝细胞癌。慢性乙型肝炎（CHB）治疗的主要目的是抑制HBV复制以阻止痛情向肝硬化、肝功能失代偿及肝细胞癌发展；干扰素-α是目前治疗CHB最有效、且唯一获准应用于治疗CHB的抗病毒药物，然而，在非选择病人中干扰素-α仅使约20～30%的病人HBeAg消失，筛选病人的疗效也仅40～60%，且费用昂贵、有一定毒副作用，因此，寻找其它有效的抗HBV药物显得日益重要。近年报道的拉米夫定（lamivudine）具有明显的抗HBV活性，对抗HBV治疗研究近年来报道较多，本文就其在CHB治疗中的应用进行综述。

1 抗HBV机理

在肝细胞HBV的复制周期中，共价闭环DNA（cccDNA）在肝细胞核内保持稳定的储存是HBV得以持续感染的关健。 cccDNA经宿主聚合酶转换松驰环状DNA（rcDNA）而来，通过细胞内途径运送到细胞核，以cccDNA为模板合成前基因组RNA，在逆转录酶DNA聚酶的作用下继续合成rcDNA，HBV通过这一途径保持cccDNA库的稳定，保证HBV感染持续。拉米夫定（化学名称为2’，3’-双脱氧-3’-硫胞苷）作为一种胞嘧啶核苷类似物，是RNA逆转录酶的效抑制剂，通过抑制HBV dNA聚合酶而减少复制中间体，阻断cccDNA的合成，使HBV感染不能持续。在转染HBV的2.2.15细胞中发现拉米夫定降低细胞外HBV dNA，而前基因组RNA则与药物无关，提示以HBV dNA为模板的转录不受药物影响；同时拉米夫定抗HBV作用是可逆性的，去除药物后HBV dNA量再次升高，因而认为拉米夫定抑制DBV dNA复制的机制可能是抑制病毒DNA聚合酶，也可能由于影响与延长中的DNA链结合而终止DNA合成，或者两者兼而有之，其最终目标是抑制DNA合成^[1]。Chang等^[2]认为2’,3’一双脱氧-3’-硫胞苷与脱氧三磷酸胞嘧啶核苷竞争性结合DNA聚合酶γ、β而终止DNA链延长，从而抑制HBV复制。在嗜肝DNA病毒属的DNA聚合酶中存在YMDD（酪氨酸、蛋氨酸、天门冬氨酸、天门冬氨酸）保守区域，这一区域的变异常导致抗拉米夫定病毒株的形成^[3～5]。20例有抗拉米夫定表现病人的DNA聚合酶基因分析发现YMDD编码区域中蛋氨酸可被异亮氨酸或缬氨酸取代而发生变异^[5]。上述研究提示的拉米夫定的抗HBV作用与抑制DNA聚合酶活性有关。

2 治疗效应

早期的体外实验表明拉米夫定抑制HBV dNA复制。在转染HBV的2.2.15细胞中，2uM的拉米夫定完全抑制HBV复制，细胞外HBV dNA降低程度与剂量有关，但这种抑制作用具有可逆性：拉米夫定与2.2.15细胞培养12天后，细胞外HBV dNA水平明显下降，去除药物继续培养6天后DNA量增加，但低于对照组，继续培养12天后细胞内、外游离DNA量与对照组无差别^[1]。较早的Ⅱ期实验对拉米夫定抗HBV的治疗剂量进行了探索，应用5mg、20 mg、100 mg、300 mg、600 mg的日剂量口服治疗75例HBV dNA 最高于10pg/ml HbeAg（+）的慢性乙型肝炎（CHB）病人，疗程1月，并随访2月，发现所有的治疗剂量均降低HBV dNA量，治疗前中等水平的DNA量为105pg.ml，治疗结时日剂量20 mg以上的病人25/34（74%）降至5pg/ml以下，治疗结束后所有病人的HBV dNA均反跳^[6]。近期的对照研究以25 mg、100 mg、300 mg的日剂量治疗36名CHB病人4周，随访4周，治疗结束时对照组病毒量无变化，治疗组所有病人DNA量下降90%以上，其中25 mg的日剂量HBV DNA下降程度低于其他两组剂量，100mg与300mg疗效无差别，停药后4周内大部分病人DNA反跳至治疗前水平，三个剂量组在时间上无差别^[7]。由于肝细胞核cccDNA的存在是肝细胞慢性感染持续的关健，拉米夫定虽能阻断新的cccDNA产生，但短期的治疗无法耗竭cccDNA库，这可能是停药后病毒水平反跳的原因，延长疗程可能提高疗效。Dienstag等^[8]将疗程延长至12周治疗32例病人（其中包括17例干扰素治疗无应答者），随访24周，治疗结束时25mg、100mg、300mg三个剂量组分别有70%、100%、100%的病人DNA水平低于1.5pg/ml，随访结束时仍有6名（19%）病人HBV dNA持续抑制（其中5例干扰素无应答者）。拉米夫定在降低HBV dNA水平的同时也降低血清HbeAg和ALT水平，肝脏病理组织学有所改善^[9，10]。25mg、100mg、300mg的剂量治疗24周，所有病人的平均血清HbeAg水平1268±166U/ml下降到256±53U/ml，与剂量无关；ALT由79±8IU/L下降到39±3IU/L，治疗结束时ALT复常率为47%；三个剂量组分别为64%、45%、36%^[9]。提示肝细胞炎症减轻。在接受25mg、100mg、300mg拉米夫定治疗24周的CHB的病人中，肝脏组织病理学明显改善者7/13例，其中碎屑性坏死评分由治疗前的1.4±0.3下降到治疗中的0.8±0.1，汇管区炎症也明显改善；接受拉米夫定治疗累积剂量超过5克者肝组织活动性系数改善最明显，提示在组织病理学改善方面，累积的治疗剂量比疗程更重要；由于碎屑性坏死预示着肝硬化的发展，因而拉米夫定治疗造成的长期病毒抑制最终防止肝硬化的发展^[10]。另一项为期1年、双盲、对照研究表明不仅25mg、100mg的日剂量均能改善肝小叶炎症，而且后者还减缓肝脏纤维化的进展^[11]。

迄今的临床实验提示100mg的日剂量拉米夫定抗HBV治疗的最佳剂量：25mg疗效低于100mg，而300mg的治疗并不优于100mg。尽管三种剂量都能迅速降低HBV dNA浓度，但25mg的剂量使血清HBV dNA转阴所需的时间明显比100mg、300mg长；而且24周的治疗转阴率也较低，分别为58%、93%、88%^[9]。100mg/日治疗剂量的HBeAg血清学转换率、HBV dNA抑制率及血清转氨酶复常率均高于25mg/日^[11]。

免疫抑制或免疫缺陷病人，如人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者、器官移植病人感染HBV后呈免疫耐受状态，此类病人应用干扰抗HBV治疗效果较差，拉米夫定可能是另一治疗选择。以日剂量600mg治疗11例HBV、HIV混合感染者，9例治疗前HBV dNA高达3170pg/ml，2月后分子杂交法检测HBV dNA 8例阴性，其中7例治疗4月时病毒持续抑制；这种抑制作用与免疫无关，因患者外周血CD₄细胞未见增高^[12]。40名混合感染HBV、HIV的病人均有进展性HIV疾病，不能接受或耐受拉米夫定以外的治疗，以600mg或600mg继以300mg日剂量治疗12月后，26/27（96.3%）例高HBV复制水平（DNA≥pg/ml）者DNA≤5pg/ml,但在11.5%的病人中PCR法仍检出HBV dNA，6例治疗前低HBV复制水平（DNA≤5pg/ml）病人PCR法未检出HBV dNA^[13]。在预防肝移植病人HBV再感染治疗中，拉米夫定显示了令人满意的疗效。40例HBV感染者因慢性晚期肝病而行肝脏移植术，手术前、后均予拉米夫定治疗，治疗开始20例患者处HBV复制状态，治疗结束后随访9～39月（平均19月）。结果33/40（82.5%）例病人无HBV再感染征象，7/40（17.5%）例再感染者病情较轻^[14]。5例晚期HBV感染病人肝移植术前、后均接受拉米夫定100mg/日治疗，术后同时接受免疫抑制疗法；术前所有病人均清除血清HBV dNA，3/4例肝移植病人术后HBeAg、HBsAg转阴，所有4例病人血清HBV dNA斑点杂交和PCR法均阴性，3/4例肝组织PCR法检测HBV dNA阴性，随访3、14、16、26月后2/4例转氨酶及肝组织正常，2/4例乙型肝炎复发，其中1例经基因分析证实为DNA聚合酶YMDD变异^［15］。12名HBsAg、HBV dNA均阳性的晚期肝硬化病人肝移植前4周开始接受100mg/日的拉米夫定治疗，HBV dNA均转阴；肝移植术后继续的米夫定治疗至少1年，同时予免疫制疗法，随访24周时9/10例HBsAg消失，HBV dNA阴性，1例在术后72周时HBV dNA转阳，肝组织显示肝炎复发，经基因分析证实DNA聚合酶YMDD变异^[16]。另一项9名组织学显示进展性或晚期肝病、HBV dNA阳性的HBV感染者参加的研究，治疗前平均HBV dNA水平为175.7±102.9×10⁶个基因/ml，疗程为16.3±3.0月，研究结束时HBV dNA均阴性，同时血清ALT下降；4例同时予免疫抑制疗法的肝移植病人，其HBV dNA（PCR）也持续阴性，肝活检显示HBcAg、HBsAg阴性，无HBV再感染征象^[17]。

3 毒性及不良反应

研究表明线粒体DNA的耗竭最终导至细胞毒性，目前报道的体内、体外实验通过评估药物对线料体DNA的抑制作用评价药物对线粒体DNA的抑制作用评价拉米夫定抗HBV治疗的安全性。在转染HBV的2.2.15细胞中2uM的拉米夫定即可完全抑制HBV复制，抑制50%的线粒体DNA和细胞生长所需的浓度分别为47uM、27uM；高于完全抑制HBV复制剂量100倍的拉米夫定对细胞生长及线粒体DNA仍无影响^[1]。7名肝组织无或极少纤维化的HBV感染者接受6个月的拉米夫定治疗后，对线粒体进行常规的组织学评价及电镜评价未见中毒征象，KICA呼吸试验表明线粒体功能与健康对照、CHB未治疗者无差别，提示6个月的拉米夫定治疗无显著毒性^[18]。

拉米夫定治疗的不良反应轻微而短暂，以胃肠道反应<