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患者男，45岁。突发胸部剧痛伴头晕、气促、大汗淋漓3小时于1998年7月29日入院。既往有高血压病史3年。查体：体温37℃，脉搏100次/分，呼吸26次/分，血压195/105 mmHg(1 kPa＝7.5 mmHg)，神清，重病容，面色苍白，肢冷，两肺呼吸音粗，无口罗音。心界向左扩大，心率100 次/分，律齐，主动脉瓣区可闻及舒张期杂音。腹平软，无压痛，无包块。双下肢无水肿。血红蛋白 92 g/L,红细胞3.27×1012/L，白细胞11.2×109/L，尿蛋白+，BUN 23.2 mmol/L,Cr 713 μmol/L，K+ 5.78 mmol/L,心肌酶正常。心电图：窦性心律，注意高钾。X线胸片：主动脉增宽。心脏超声心动图：升主动脉扩大，主动脉瓣关闭不全。双肾B超：双肾大小正常，未见结石与积液。入院诊断：高血压病(Ⅲ期)、肾动脉硬化、肾功能不全、急性心包炎。入院后经利尿合剂、止痛等治疗，胸痛仍剧烈，向腰背放射，伴恶心、呕吐、纳差，并出现少尿、下肢水肿，查BUN、Cr进行性升高。胸腹CT示自升主动脉至腹主动脉肾动脉水平一段主动脉管腔明显变小，管腔周围见环状及新月状低密度带，与真腔形成“双腔征”，双肾实质密度减低。确诊为急性胸腹主动脉夹层分离合并急性肾功能衰竭。经过降血压、间歇性腹膜透析治疗后，疼痛缓解，尿量增多，BUN、Cr逐渐下降接近正常值。但入院第八日突然抽搐，血压立即下降为零，心跳、呼吸停止死亡。
讨论本例原有高血压病，突发胸部剧痛伴休克征象，血压不降反升，新出现主动脉瓣返流性杂音，影像学检查发现主动脉增宽、真假腔形成，确诊胸腹主动脉夹层分离无疑。住院期间出现少尿、水肿、尿毒症症状、BUN、Cr进行性升高，双肾B超示双肾无缩小，因此急性肾功能衰竭诊断成立。AD并发ARF的机理考虑与夹层动脉瘤形成后导致肾动脉供血不足、肾脏缺血有关。由于血液透析可致主动脉夹层分离［中国实用内科杂志，1998，8：505］，且血透时使用肝素不利于主动脉撕裂的内膜愈合及附壁血栓形成，因此，AD并发ARF应慎用血透，最好用腹膜透析治疗。本例经用间歇性腹膜透析治疗后，肾功能明显改善，提示腹膜透析是抢救AD并发ARF的有效方法之一。可惜患者最终死于主动脉夹层分离破裂。
(收稿：1998-06-11修回：1998-12-18)
