患儿女，5岁，因间断浮肿、腹胀、腹痛伴发热1个月入院。入院前1个月“上感”后出现双眼睑浮肿，进行性加重至全身，尿呈深茶色伴轻度尿痛，无尿频，尿急，尿量不少，腹胀、腹痛明显，进食无加重，无腹泻及呕吐，体温持续波动在37.2 ℃～37.6 ℃，以午后为著。至当地医院以“肝肾综合征”收治，予以青霉素、利尿剂、能量合剂及抗炎对症治疗2周后，浮肿消退，腹胀缓解，尿色转清，但体温仍持续低热。3周前开始出现双巩膜黄染，未予重视。出院后间断中药治疗，(具体成份不详)。10天前再次出现全身浮肿、腹胀、腹痛，尿呈深红色，尿量减少，每天约100 ml～200 ml黄染加重，至我院门诊查血常规白细胞 12.9×10⁹/L，N 0.735;血红蛋白64 g/L,血小板78×10⁹/L,网织红细胞0.128，红细胞形态未见异常。尿蛋白(++)，镜检未见异常。HBsAg(-)，ALT 66U/L，AST 163U/L，总胆红素104.3 μmol/L，直接胆红素35.9 μmol/L，肾功能正常，蛋白电泳示γ-球蛋白升高(0.289)。为进一步诊治收入院。查体：体温37.5 ℃ 呼吸32 次/min，脉搏 120次/min，血压105/75 mmHg(1 kPa＝7.5 mmHg)，呼吸稍促，精神可，面色苍黄，贫血貌，全身皮肤中度黄染，左上壁卡巴(+)，浅表淋巴结未及肿大，双眼睑浮肿，双巩膜中度黄染，右颊部可见一个1 cm×1 cm大小蜘蛛痣，咽红，双扁桃体不大，心肺无异常，腹胀，腹围57.5 cm，可见腹壁静脉曲张，肝肋下4.5 cm，剑突下5 cm，质韧边钝，触痛(+)，脾未及，移动性浊音可疑，双下肢可凹性浮肿，肝掌，四肢活动好。各关节无红肿热痛，神经系统检查未见异常。

实验室检查：血、尿常规结果同前。大便常规(-)。生化：电解质无失衡，肾功能正常，白蛋白29 mg/L，球蛋白25 mg/L，胆固醇2.34 mmol/L，ANA(-)，抗-DNA(-)、ENA(-)，血β₂-m 3.47 mg/L，尿β₂-m 19.64 mg/L，24 h 尿 Ca/Cr＞0.25,24 h尿Ca＞4 mg/kg，尿渗透浓度231 mmol/L，血G-6-PD酶(-)，Coomb(-)，红细胞形态未见异常，胸片(-)，心电图示T波改变，心脏B超示右心房室正常高限至轻大，少量心包积液；腹B超、腹CT示肝硬化，轻度脾大，少量腹水，脑电图显轻度异常，头颅CT未见异常，上消化道钡餐未见异常，长骨关节片示骨质疏松表现。

讨论

王辉医师：患儿5岁女童，以浮肿、腹胀、黄疸为主要表现，检查发现存在肝硬化、肾脏损害、溶血性贫血等多系统损害，综上特点，主要考虑全身性疾病：(1)系统性红斑狼疮：本病主要以发热、皮疹、肝、肾、血液、神经多系统损害表现，蛋白电泳多呈高γ-球蛋白血症，但患儿实验室检查狼疮血清学均阴性不支持，必要时可复查。(2)溶血尿毒综合征：本病以溶血性贫血、肾功能衰竭、血小板减少三联征为主要表现，患儿存在溶血性贫血、肾脏受损、血小板减少，需加以鉴别，但患儿肾功能正常，且肝硬化、肝功能受损不好解释，是否合并两种以上疾病亦不能除外。(3)肝豆状核变性：本病为遗传代谢病的一种，可损伤多个系统如肝、脑、肾、血液、骨骼等表现肝硬化、溶血性贫血、癫痫等，儿童多以肝、脑损伤为主要表现或者首发症状，结合患儿临床特点，高度怀疑本病，可进一步查眼科K-F环及血铜蓝蛋白确诊。

殷菊医师：本患儿以全身多系统受损为主要表现，应全面分析鉴别，除以上全身性疾病外，尚需鉴别以下疾患：(1)肝脏疾患如肝肾综合征，多以严重肝损害起病累及肾功能，需考虑是否存在肝炎等原发病引起肝硬化、黄疽累及肾脏，但溶血性贫血不好解释；(2)肾脏疾患如肝炎相关性肾病、肾病综合征及其它肾小球性疾病，均可以浮肿、蛋白尿、少尿、血尿起病，肝炎相关性肾病同时有HBsAg(+)，肝功能受损等表现，本患儿以浮肿、蛋白尿起病，虽然HBsAg(-)，溶血性贫血不好解释，仍需完善有关检查以鉴别；(3)溶血性贫血：患儿存在贫血、黄疸、网织细胞升高，故本诊断明确。分析病因：①先天性因素：以遗传性球形红细胞增多症，G-6-PD酶缺乏多见，多伴有家族史。本患儿北方人，无明确家族史，红细胞形态未见异常，G-6-PD酶(-)，可除外。②自身免疫性溶血性贫血：各种原因均可引起体内抗原抗体反应以致溶血性贫血。本患儿Coomb test(-)，且严重肝、肾损害不好解释，病程较长，基本可除外。③全身性疾患如系统性红斑狼疮，肝豆状变性、溶血尿毒综合征等均可引起溶血性贫血表现，需完善有关检查以鉴别。

孟群医师：患儿5岁学龄前女童，起病急，存在肝硬化，尿蛋白(+)，溶血性贫血，血小板减少、浮肿、少尿等肝、肾、血液多系统损害、脑电图轻度异常及骨质疏松表现并伴有长期低热。诊断分析：(1)系统性红斑狼疮：为全身性疾病，可引起发热、肝、肾、血液系统损害，需首先除外。入院后查狼疮血清学检查均阴性可除外。(2)溶血尿毒综合征：该患儿虽有溶血性贫血，但肾功能正常可除外。(3)肝豆状核变性：本患儿存在多系统损害，以肝脏为首发症状且损害最为严重，入院查眼科K-F环(+)，血铜蓝蛋白、血铜氧化酶吸光度降低，在除外其它疾患基础上可确诊。腹水的出现与肝硬化低蛋白血症有关。入院后予以低铜饮食、锌剂，D-青霉胺及白蛋白、保肝药对症支持治疗，溶血性贫血及肾脏损害迅速纠正，浮肿消退，疗效较为显著，也进一步支持该诊断。

孟繁英医师：本患儿具有肝、肾、血液系统等两个以上系统受损，入院后查眼科K-F环(+)，血铜蓝蛋白、血清铜氧化酶吸光度降低，且完善检查后除外了其它疾病，故肝豆状核变性(HLD)可确诊。根据我院肾脏组从1993～1996年收治的68例肝豆状核变性中合并肾脏损害的36例临床分析表明，HLD发病年龄以5～7岁为高峰，多以肝脏、神经系统疾患为首发症状，肾脏受累多发生在肝脏或神经系统受损之后，约有53%的患者有继发肾脏损害，主要表现为血尿和(或)蛋白尿，D-青霉胺治疗后蛋白尿可以消失。本组中5例(13.9%)的患者以“急性肾炎”为首发症状，主要表现浮肿和肉眼血尿或尿异常，多不伴高血压，实验室检查也有别于链球菌感染后肾炎。以上分析均提示肾脏损害在HLD患儿中并非少见，且可作为HLD的首发症状出现，临床儿科医生应对此类患者进行充分的鉴别诊断。

张毓文医师：该病例从就诊到确诊，经检查诊断及鉴别诊断有一分析过程。患儿以浮肿、蛋白尿加血尿就诊。首先考虑肾脏疾患，检查中发现患儿存在黄疸，即查肝、肾功能及总胆红素，结果提示肾功能正常，肝功能异常并存在以间接胆红素胆升高为主的黄疸，从临床分析是否有肝炎相关性肾炎可能，经进一步检查，血常规提示中度贫血，网织红细胞升高，存在溶血性贫血。综合分析，对于这种多系统损害的患儿应进行充分的鉴别诊断：系统性红斑狼疮应首先排除；此外，全身系统性疾病致肾脏损害的应逐一鉴别，经眼科查K-F环(+)，从而高度支持Wilson病的诊断，入院后进一步查血铜蓝蛋白、血铜氧化酶吸光度及24小时尿铜检查确诊。

Wilson病是一种常染色体隐性遗传性铜代谢异常的疾病，缺陷基因位于第13对染色体长臂上，多有阳性家族史，曾有一病例家中6个同胞5个发病，3例死亡。肝豆状核变性的临床表现是多种多样的，可涉及肝脏、神经、血液、内分泌、肾脏多个专业，应加以全面分析鉴别诊断，在除外其它疾病的基础上结合K-F环(+)血铜蓝蛋白减低确诊。血铜兰蛋白减低还可见于肾病综合征、肠吸收不良综合征、蛋白质缺乏性营养不良、慢性肝炎等症；而24小时尿铜增高亦可见于肾病综合征及胆道梗阻等疾病。明确诊断后应予以积极治疗：低铜饮食、锌剂的应用以减少铜的吸收；D-青霉胺20mg·kg^-1.d^-1促进铜的排泄，注意补充VitB₆及药物副作用的观察等。同时应定期监测24小时尿铜定量以寻找一个合适的D-青霉胺用量，使患儿病情维持在一个稳定的水平。须注意向家长交待病情，使其对本病充分的了解认识，坚持终身服药，定期复查，配合低铜饮食的治疗，使患儿预后达到一个满意稳定的水平。

(王辉、张毓文、孟群整理)

(收稿：1998-06-10修回：1999-12-12)