腹膜透析中，小分子溶质主要依靠弥散方式双向转运；而大分子物质依赖对流由毛细血管进入腹腔，从淋巴回流返回血液循环。液体进入腹腔的动力来自腹膜毛细血管两侧的压力阶差。液体入腹腔的量即超滤量由腹膜通透性，腹膜有效通透面积和血流量，压力阶差决定。液体回流到血循环时主要有两条途径，跨腹膜毛细血管重吸收及淋巴回流。以前者为主，而淋巴回吸收仅占约20%^［1］。因此，影响腹膜转运的主要因素有(1)腹膜通透性；(2)腹膜有效通透面积及血流量；(3)腹膜毛细血管两侧的压力阶差；(4)淋巴回流。许多药物可以影响上述各因素，从而改变腹膜溶质和液体的转运。当CAPD超滤降低时，人们可以应用某些药物干预腹膜转运，以增加超滤和溶质清除。

腹膜血流量及有效通透面积

增加腹膜有效通透面积可增加液膜接触面，提高透析效能。腹膜血流量增加也可以使溶质和液体交换增加。一些胃肠激素及血管扩张剂可以增加腹膜毛细血管血流量及毛细血管开放数目^［2］，从而增加超滤及(或)溶质如肌酐，尿素的清除，但作用短暂，且并非对所有患者有效。现有动物试验证明^［3］腹膜有效血流量远超过净超滤量，它对CAPD超滤的影响很小，而影响超滤的主要原因可能是腹膜本身的抗超滤作用和淋巴回流。

腹膜通透性

腹膜转运时溶质和液体须经过以下六层：(1)毛细血管内滞流的液体层，(2)毛细血管内皮细胞，(3)内皮细胞基底膜，(4)腹膜间质，(5)腹膜间皮细胞，(6)腹膜腔面滞流液体层。其中任一层发生变化均可影响腹膜转运。氯丙嗪^［4］和磷脂酰胆碱^［5］作为表面活性物质可以减少滞流的液体层厚度，降低表面张力，增加超滤及溶质的清除。腹膜腔内给药两者均可显著增加超滤及肌酐，菊粉的清除，且磷脂酰胆碱口服亦有相同作用。现亦有人证实这两药可减少淋巴回流从而增加超滤^［6］。腹腔内给予两性霉素B可选择性增加超滤，不影响溶质的转运^［7，8］，而静脉给药并无此作用。推测它可能是作用于腹腔浆膜面，增加腹膜通透性。硫酸软骨素作为多聚阳离子可结合到腹膜间质，抑制过氧化物反应，减少氧自由基生成及对腹膜的损伤，可保护腹膜功能。腹膜内给药可增加净超滤^［9］。腹膜炎时，大量炎症介质的释放如前列腺素，白三烯，组胺等均可使腹膜通透性显著增加^［10］，但渗透剂的迅速吸收，超滤反而减少甚至丧失。炎症介质还有致腹膜纤维化作用。故应积极防治腹膜炎。

跨腹膜毛细血管压力阶差

CAPD超滤的动力来自毛细血管两侧的压力阶差。提高腹腔内液体的渗透压以增加此压力差，可增加超滤量。在腹透液中加入某些渗透剂可达此目的。目前腹透液中的渗透剂主要是葡萄糖。它作为渗透剂具有许多优点：价廉易生产；分子量小、产生的渗透压较高；无免疫原性；吸收后易分解代谢，毒副作用小。但仍存在不少问题，如易吸收使渗透压梯度过快消耗，超滤维持时间短；且吸收后增加能量摄入，致肥胖，胰岛素抵抗；长期应用还可致腹膜组织细胞的糖基化^［11］；高渗状态损伤腹膜间皮细胞^［11］，抑制腹腔局部的免疫防御反应^［12］等等。在腹膜炎这些损伤更明显，最终可致超滤失败。因此有必要寻找更为理想的渗透剂。曾尝试过的有甘油、山梨醇、木糖醇、聚合阳离子、聚合阴离子、明胶、氨基酸、果糖、葡聚糖和白蛋白。其中最为理想的是白蛋白，但价格昂贵限制了它的应用。目前认为较有希望的是氨基酸和葡聚糖。

一、氨基酸腹膜透析液中作为渗透剂的氨基酸以必需氨基酸为主，平均分子量为100道尔顿左右，PH值中性时呈负电或中性。吸收较葡萄糖快，留置6小时90%被吸收。氨基酸透析液能改善CAPD患者的营养状况，改善氮平衡。Bruno等^［13］发现每天1次交换1%氨基酸透析液使患者氮平衡从-1.3g/日增加至+3.1g/日，且患者体重增加，血脂降低，血浆各氨基酸水平趋向正常。但伴有血尿素氮水平升高，碳酸氢盐浓度降低，加重酸中毒。还有人发现^［14］含L-Aroginine的1.1%氨基酸透析液能增加腹膜血流量及有效通透面积，增加超滤及溶质清除，但同时淋巴回流亦增加，净超滤并无明显增加。随着氨基酸透析液试验性应用的增加，亦发现不少问题。Maurer等^［15］并未发现1%氨基酸透析液有上述优点，血浆白蛋白及碳酸氢盐浓度亦无明显改变。这可能与吸收的氨基酸被氧化分解而未参与蛋白质的合成有关。将氨基酸浓度提高至2.6%时，有人发现不利于腹透超滤的现象^［16］。透出液中前列腺素E₂含量与葡萄糖组对照，升高达80%以上，蛋白丢失量亦增加。前列腺素E有增加血管通透性，增加淋巴回流量，促进腹膜纤维化作用，可降低过滤率。

目前，对含氨基酸透析液在临床上的应用仍有争议。氨基酸可能改善营养不良的CAPD患者的营养状况及氮平衡，但可出现血尿素氮升高，加重酸中毒等不良反应。此外，氨基酸是否会增加腹腔内前列腺素E的生成。能否长期稳定贮存?均有待进一步观察。应用时还应注意选择合适的患者，保证足够的能量摄入，适当降低蛋白质摄入，以便能更好更有效地利用吸收的氨基酸，减少其氧化分解。

二、葡萄糖聚合体另一较为乐观的渗透剂为葡萄糖聚合体(葡聚糖)。葡萄糖聚合体的分子量约900道尔顿，吸收缓慢，初期超滤率较低，但可持续产生超滤达12小时之久。吸收少，不增加能量负荷，不引起胰岛素抵抗，临床可试用于CAPD。在葡萄糖与葡聚糖透析液对照的多中心试验中发现^［17］，等渗葡聚糖较高渗葡萄糖产生的超滤效果好，超滤作用持续时间长。葡聚糖吸收缓慢，吸收率小。整个研究期中血中葡聚糖及其代谢产物水平有所升高，血钠水平略有降低，但对血浆渗透压无明显影响，血浆渗透压在整个研究期稳定。在6个月的观察期中血脂反而有所降低。患者对葡聚糖耐受性好，与腹透相关的症状如乏力、气短等明显好转。能有效维持干体重。葡聚糖不增加腹膜炎的发生率^［18］，腹膜炎亦不影响葡聚糖的吸收。可见葡萄糖聚合体应用于CAPD安全、有效。等渗葡萄糖聚合体透析液具有与血浆渗透压相等的特点，因此，较高渗葡萄糖透析液具有更好的生物相容性。经等渗葡聚糖孵育的粒细胞，单核细胞的吞噬活性明显较高渗葡萄糖高^［19］。等渗葡聚糖对这些细胞的氧化能力的抑制作用亦较高渗葡萄糖轻，增加葡聚糖浓度，这些优点消失。

等渗葡聚糖应用于CAPD是腹透液改革的一大进展，等渗、超滤效果好及维持时间长、吸收少、不增加能量负荷等都是高渗葡萄糖透析液所不具有的特点。但目前仍缺乏足够的临床资料证实其能够取代葡萄糖，对它的临床应用还存在不少疑问：长期应用是否会增加腹膜炎发生率?其吸收后的代谢终产物为麦芽糖，人类血循环中缺乏麦芽糖酶，此酶主要存在于细胞内，但麦芽糖难以通过人类细胞膜进入细胞内分解代谢，故将在血中积聚。长期应用后，麦芽糖在血中的积聚量是否会导致组织细胞的糖基化反应?是否会影响血浆渗透压?长期贮存稳定性如何?均有待临床的进一步验证。

淋巴回流

淋巴回流在腹膜转运中起重要作用，腹腔大分子物质及约20%左右的液体经淋巴重吸收到血循环^［1］。腹腔淋巴重吸收主要经横膈(尤其是右侧肝脏上方部分)的腹膜孔(淋巴陷凹)入腹膜下淋巴管，再入血循环中。因此淋巴回流量增加将致CAPD超滤降低甚至超滤丧失。Robert^［20］1987年首次报道了一例因淋巴回流量增加而超滤丧失的患者。在动物实验中还观察到^［21］：整个透析过程淋巴回流量很大而维持稳定，不受透析液渗透压的影响。

腹膜孔是腹腔内液体和溶质入淋巴系统的开口，含有肌动蛋白纤维，受无鞘自主神经纤维支配。它的开放和关闭受许多因素的影响：膈肌松驰，腹内压增加，卧位均可增加腹膜孔的开放数目，使淋巴重吸收增加。但上述因素的调控难以施行，而一些药物可以通过作用于其支配神经而影响腹膜孔的开放状态，从而干预淋巴回流。有动物试验发现^［22］：腹腔内给予新斯的明可减少淋巴回流量，增加超滤。但在CAPD患者并未发现这种效应^［23］，作者指出新斯的明对短周期交换的腹透可能有益。一重症肌无力的CAPD患者口服新斯的明后，淋巴回流仅下降至临界水平^［24］，而跨毛细血管超滤却减少，故净超滤并无明显增加。口服乌拉胆碱、乙酰胆碱亦有减少淋巴回流量，增加超滤的报道^［25］。拟胆碱能药物减少淋巴回流量的可能机理是：收缩腹膜孔使其处于关闭状态。但其减慢心率、心输出量减少，收缩平滑肌所产生的一些副作用影响它降低淋巴回流量的效应，亦限制它们的广泛应用。

在CAPD患者尤其是当超滤降低时，减少淋巴回流，可增加超滤，提高腹透效率，延长腹透治疗时间。尽管淋巴回流在人类有着重要的生理功能：维持生理状态下腹腔内少量液体对腹腔脏器的润滑保护作用；回吸收漏入腹腔的过多的蛋白质；清除细菌，毒素等免疫防御作用。但在CAPD患者尤其是超滤降低时，试用一些药物减少淋巴回流仍有其积极意义。

参考文献

1Rippe B, Zakarca ER. Lymphatic versus nonlymphatic fluid absorption from the peritoneal cavity as related to the peritoneal ultrafiltration capacity and sieving properties. Blood Purif, 1992, 10:189～193.