关键词： 透析机自产回输液；血液滤过；血液透析滤过

目的评价透析机自产回输液(on-line)行血液滤过(HF)及血液透析滤过(HDF)对尿毒症患者不同分子量物质的清除及治疗的安全性、心血管稳定性。方法40例患者随机分为前稀释HF、前稀释HDF、后稀释HDF及HD四组。观察KT/V及血清肌酐(Cr)、β₂微球蛋白(β₂-m)、甲状旁腺激素(PTH)、α₁微球蛋白(α₁-m)下降率，评价治疗中低血压及发热反应发生率。结果与HD相比，HF或HDF治疗中发热反应发生率没有增加；HF及前稀释HDF的超滤量(UFV)明显高于HD，但低血压的发生率并未增加；HF或HDF治疗后血清Cr、β₂-m、PTH水平显著降低；后稀释HDF的KT/V及Cr下降率均明显高于 HD、前稀释HF及HDF，而前稀释HDF的KT/V明显高于HD及HF。结论on-line HF及HDF治疗安全可靠，能有效地清除PTH及β₂-m。后稀释HDF对小分子物质的清除及治疗中的KT/V均较理想，而HF及前稀释HDF更适用于HD中易出现低血压的血透患者，其长期疗效还有待进一步观察。

Hemofiltration or hemodiafiltration with on-line production of substitution fluid:clinical observation of safety and effectiveness

Li Xuewang, Li Mingxi, Liu Tong, et al. Division of Nephrology, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730

ObjectiveTo evaluate the safety and cardiovascular stability of on-line HF or HDF.Methods40 patients were randomly divided into four groups:group predilutional(PRD) HF,group predilutional HDF, group postdilutional(POD)HDF and group HD.The reduction rate of PTH, β₂-m, α₁-m and KT/V in the initial treatment of every month was observed, and the incidence of hypotension during each treatment was evaluated.ResultsThe KT/V for group POD HDF was better than that for other three groups, and for group PRD HDF was better than that for group HF and HD. Significant removal of PTH and β₂-m was observed in group HF, PRD HDF and POD HDF. Although the UFV was significantly higher during HF or PRD HDF than during HD, the incidence of hypotension in HF or PRD HDF was similar to that in HD.ConclusionOn-line HF or HDF is proved to be a safe and reliable method. POD HDF mode seems to have the best KT/V and HF or PRD HDF offers a better choice for preventing intradialytic hypotension.

Kew wordsOn-line production of substitution fluidHemofiltrationHemodiafiltration

常规HD通过弥散作用主要清除小分子物质，HF通过对流作用能有效地清除中分子物质，而HDF通过弥散、对流作用，同时具有HD小分子物质清除率高及HF中分子物质清除率高的优点，被认为是一种高效透析模式^［1］。由透析机自产(on-line)碳酸氢盐无菌回输液进行HF及HDF，可使治疗中的超滤率显著提高。为此我们进行了on-line HF及HDF治疗的前瞻性研究，我们比较了前稀释HF，前稀释HDF，后稀释HDF及常规HD治疗对尿毒症患者不同分子量物质的清除，并研究了这种治疗的安全性及临床效果。

对象和方法

一、病例选择及分组选择40例透析时间超过3个月的尿毒症患者，随机分为四组，见表1。

二、治疗方法组I病人每周接受HD 3次；组II、组III及组IV病人每周分别接受HF或HDF(前或后稀释) 1次，此外每周常规HD 2次，观察时间4个月。

1. HF组：采用Gambro Ultra AK100血液净化机，FH77H血滤器(Gambro聚酰胺膜、1.4m²)，反渗水稀释Bicart粉(Gambro碳酸氢盐干粉）及A透析液，经两个U7000(Gambro聚酰胺膜、1.4m²)及一个U2000(Gambro聚酰胺膜、0.2m2)过滤器后产生超纯净的回输液，回输液成分(mmol/L):K:2.0、Na:140、Cl:105、HCO₃:36、Ca:1.75、Mg:0.5、醋酸:4，采用压力控制模式，TMP 26.7～40 kPa。

2. HDF组(组III及组IV)：所用机器及回输液同HF组，透析液成分同回输液。PolyFlux14滤器(Gambro聚酰胺膜、1.4m²)，容量控制模式，透析液流量500ml/min。

3. HD组：采用Gambro AK100透析机，碳酸氢盐透析液，GFSplus12透析器(Gambro血仿膜、1.3m²)，透析液流量同HDF。

三、观察项目

1.KT/V、治疗前后溶质的变化及溶质下降率：所有病人每月第一次HF，HDF及HD治疗前后分别从动脉端取血测Cr 、BUN、β₂-m、PTH及α₁-m，计算KT/V及β₂-m、PTH、α₁-m的下降率。KT/V=-ln(R-0.03-0.75×UF/W) , 其中R为透后BUN/透前BUN，UF为透后超滤量，W为透后体重。下降率%=(X1－X2)/X1×100%, X1、X2分别为治疗前后溶质血浓度。

2.细菌培养：组II 、组III 及组IV部分患者，治疗2小时后在动脉端取血，同时在U2000滤器后取回输液每组分别行普通及厌氧培养。

3.临床观察：记录治疗前、治疗中每小时及治疗结束时血压、脉博、心率的变化及有无发热反应，由干体重制定超滤量(UFV)。 计算平均动脉压(MAP), MAP=舒张压＋脉压差/3，透析相关性低血压定义为透析中任一次MAP降低≥4 kPa^［2］。

4.统计学处理用SPSS软件包行统计分析，P＜0.05为有显著性差异。

结果

一、临床结果四个月后，组II有8 例、组III 及组IV各有9例完成本研究。组II完成HF治疗136次，组III及组IV均完成HDF治疗153次，组I 10例患者接受HD治疗510次。四组病人治疗中UFV 及低血压发生率见表2。

二、细菌培养组II、组III及组IV患者，分别检测普通血培养5例，厌氧培养5例次，结果均为阴性。多次回输液培养均阴性。组I 6例次(1.2％)有发热反应，组II HF中3例次(2.2%)有发热反应，组III及组IV HDF中2例次(1.7%)有发热反应。四组发热反应发生率无显著差异，所有发热反应病例均行血培养及回输液培养，结果阴性。

三、KT/V、治疗前后溶质的变化及溶质下降率四个月后，组I 治疗前后检测溶质变化、计算KT/V及溶质下降率40次，组II 32次, 组III 及组IV均为36次，其结果见表3。

四、HF及HDF近期疗效观察四组病人组内每月KT/V、Cr、PTH及β₂-m比较均无明显变化(P＞0.05)，但组 II、组III及组IV病人每月血清PTH有逐渐下降趋势，与第一月比较PTH每月下降的百分比见表4(P＞0.05)。

讨论

1967年Henderson等首先提出了HF的概念，与HD比较接受HF者有更稳定的血液动力学状态，但低滤过率(filtration rate, FR)的HF不能有效地清除小分子物质。HDF也具有较好的心血管稳定性，且对小分子物质的清除率优于HF，我们应用低流量HDF治疗有心血管合并症的尿毒症患者，也同样取得了较好的效果^［3］。HF及HDF的疗效与回输液量有关，on-line回输液技术的出现，降低了HF及HDF的治疗费用，亦使毒素的清除率显著提高。我们在on-line HF及HDF治疗中行血液及回输液的普通及厌氧培养，未发现致病菌生长, 发热反应的发生率不高于HD治疗组，说明on-line回输液安全无菌，不含致热源，因而不会增加发热反应。

本文HF及前稀释HDF组的UFV明显高于HD组，但低血压的发生率并未增加，表明HF及前稀释HDF具有较好的心血管稳定性。有研究发现HF时周围血管阻力增加，血浆去甲肾上腺素水平升高，血压稳定，此外由于膜的生物相容性、膜的转运以及无透析液，故白介素1产生少，这些也是HF时血液动力学稳定的原因^［4］。有资料显示HDF时血液动力学稳定性低于HF但优于HD^［5］ 。我们的结果表明，对于透析间期体重增加过多的患者、某些常规血透中易出现症状性低血压的患者，采用HF及前稀释HDF可减少低血压的发生，进而提高治疗的耐受性。

HF时溶质的对流清除率与该溶质的筛选系数及FR有关，如果某溶质的筛选系数为1，采用前稀释HF时该溶质的清除率为FR乘稀释系数，稀释系数等于血流量/(血流量+FR)。因此当FR为259～333 ml/min时，小分子物质的清除率为132～190 ml/min, 这就达到了理论上的低流量透析器对小分子物质的清除水平(本文中HD组血流量200 ml/min 时，透析器对Cr的体外清除率为156 ml/min)。因此，前稀释HF治疗后Cr的下降率及KT/V值不小于HD的水平；此外，HF还能有效地清除中分子物质(PTH)及低分子蛋白(β₂-m)，而低流量HD对PTH、β₂-m不能清除。

HDF对溶质的转运受FR、溶质的浓度（特别是极化层中溶质浓度）、膜的实际筛选系数、回输液的补充方法及血流量等影响。血浆中的某些中分子物质及低分子蛋白(5 000～70 000)由于筛选系数低，因而通过HDF滤器受限，它们在膜表面蓄积并附着在膜表面形成一个极化层，采用后稀释法并增加FR均有利于极化层的形成，当极化层中的蛋白浓度升高时，膜对这<