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患者女性，39岁，因肾移植术后45个月，血肌酐（SCr）进行性上升24个月，蛋白尿12个月，于1999-11-05日入院。缘于1994年初因头晕至当地医院检查发现血压21.3／13.3kPa(160／100mmHg)，尿常规检查蛋白2+，隐血2+，SCr 560 μmol／L，B超示双肾体积缩小，当时诊为“慢性肾功能不全尿毒症期(原发病因不明)”，行降压保肾等对症治疗，肾功能进一步恶化。1995年2月开始行维持性血液透析治疗，每周透析15h。透析治疗1年后即1996-01-20在连续硬膜外麻醉下行右髂窝同种异体肾移植术，手术过程顺利，术后第3天肾功能恢复正常(SCr 109 μmol／L)，尿量2500 ml／24h，血压偏高18.0／12.7kPa(135／95mmHg)。术后常规环孢霉素A(175 mg／d)、硫唑嘌呤(50 mg／d)、强的松(10 mg／d)、雷公藤多甙及心痛定联合治疗。血压控制在16.0／10.7kPa(120／80mmHg)，肾功能稳定，尿液分析未见蛋白尿及血尿。术后第1个月移植肾常规肾活检示移植肾改变(即正常)。继续上述治疗。1997年3月(术后14个月)SCr由155μmol／L升至191μmol／L，无明显诱因，临床不伴发热及移植肾区胀痛，尿量2000ml／24h，当时患者未按医嘱行肾活检，自行将CsA由150 mg／d增至175 mg／d，但SCr仍继续上升，术后17个月SCr升至213μmol／L，尿量波动在2000 ml／24h左右，移植肾活检诊断为急性排斥(间质型)，经甲基强的松龙(MP)0.5 g／d×3d治疗，SCr曾一度恢复正常，尿量1500～2000ml／24h。此后病情稳定，未按时随访。1998年11月(术后33个月)尿常规检查发现尿蛋白+～2＋，定量0.8～1.10g／24h，SCr进行性上升由231 μmol／L逐渐升至404 μmol／L，尿量未见减少仍在2000ml／日左右。1999-11-05再次入院。
体格检查：体温37℃，脉搏80次／min，呼吸18次／min，血压17.3／10.7kPa（130／80mmHg）。一般情况好，发育正常，轻度营养不良，慢性病容，贫血貌，意识清楚，自动体位，查体合作。皮肤无黄染及淤点淤斑，浅表淋巴结未触及。头颈部无异常，胸廓无畸形，肺部无干湿NFDCE音，心脏无病理性杂音。腹部平软，右下腹有一长15cm的手术瘢痕，肝脾肋下未及，未闻及血管杂音，移植肾质地中等，无压痛。双下肢轻度浮肿，病理反射未引出。
辅助检查：B超显示移植肾大小为104mm×44mm×48mm，未见肾盂及尿路扩张。胸片未见异常，心电图示窦性心律，T波改变。
图1 肾小球袢开放欠佳，节段基质增多，节段囊壁增厚（↑）（PAS×200）
图2 肾小管数量减少，腔内少量蛋白 ，偶见“小管炎”（↑）（Masson三色，×400）
图3 间质灶性聚集的浆细胞（↑）（Masson三色，×400）
图4 弹力层分层部分断裂（↑）（PASM×400）
图5 血管内膜明显增厚（PAS，×400）
图6 内膜泡沫细胞（↑）偶见核变异的内皮细胞（PAS，×400）
实验室检查
血常规：Hb68g／L，WBC3.8×109／L，N 0.77，L 0.21，Pt 630×109／L，
血生化检查：A／G40.6／26.4g／L，GPT12U／L，GOT18U／L，CH7.5mmol／L，TG3.45mmol／L，BUN19.9mmol／L，SCr434μmol／L，电解质正常，Ccr10.3ml／min，乙肝相关抗原及抗体检测均阴性，丙肝抗体检测阴性。
血环孢素A浓度98.4μg／L。
尿液检查：尿蛋白定量1.19 g／24h，尿沉渣红细胞计数0.8万／ml，尿C3，尿α-2M阴性，尿溶菌酶9.1 mg／L，尿NAG酶13.2U／（g*cr）。
治疗方案：CsA50mg，2／d，强的松7.5 mg／d，硫唑嘌呤50mg／d，科索亚50 mg／d。
2肾活检结果
光镜：取材尚好，镜下1条皮质及1条皮髓组织，12个肾小球，无分叶及硬化。细胞数80～90个／球，为肾之固有细胞，节段系膜区增宽，基质增多，袢开放，包囊壁增厚、分层(插页图1)。PASM-Masson未见周边袢双轨。肾小管数量减少，上皮细胞扁平，腔内蛋白管型，萎缩的小管基膜增厚，偶见“小管炎”(插页图2)，间质区域增宽，皮髓交界处尤其明显，Massontrichrome染色亮绿色成分增多，一处浆细胞聚集(插页图3)，一处弓状动脉病变明显，弹力层分层，部分完全破坏(插页图4)，弹力层消失，血管腔几近闭锁，被大量增生的组织所充填(插页图5)，另处血管内皮泡沫变性(插页图6)。
免疫荧光：C3+＋，Clq＋呈颗粒状弥漫分布于系膜区和血管袢，IgG，IgA，IgM，C4，阴性。
根据病史、光镜及免疫病理诊断：移植肾慢性排斥。
3讨论
慢性排斥反应（ChronicRejection）（简称慢排）是指移植后无特殊原因，肾功能缓慢地进行性地减退［1］。与慢排相关的同义语包括闭塞性动脉病变（Obliterativetransplantarteriopathy，OTA），慢性移植肾肾病（Chronicallograftnephropathy，CAN）。从定义中可知，慢排的诊断为排除性的，必须排除CsA慢性中毒，新生的疾病（deNovodisease），复发性疾病（recurrentdisease）及移植前存在的疾病（pretransplantdisease）等，组织学改变包括肾小管萎缩、间质纤维化和闭塞性动脉病变［1，2］。
慢排是当今移植肾失功最常见的原因。它的发病机制不甚明了，既与免疫性因素相关，一些非免疫性因素也起到诱发或加速慢排发生的作用。现在认为慢排可能与下列因素有关：①持续性的、亚临床状态的免疫性损伤；②急性排斥反应反复发作；③非免疫性因素包括：供体年龄、并存疾病、高血压、缺血再灌注损伤等；④移植肾的负荷、供肾与受体的比例（如体积小的肾脏移入体格较大的受者），蛋白尿、高血压及脂质代谢紊乱、病毒感染等［2］。
3．1发病率Zollinger认为慢排的发生率为30%，移植后2个月肾组织形态学就可证实出现慢排、移植后2.5年慢排的发生率最高［3］。
3．2临床表现慢排患者常无特征性的临床症状和体征。检查发现SCr逐渐升高，多数患者肾血流减少。若同时伴有移植肾肾病，则可发生蛋白尿甚至肾病范围的蛋白尿，慢排患者通常存在高血压。
3．3实验室检查实验室改变无特征性，除SCr渐渐升高外，部分患者尿蛋白阳性。
3．4肾脏病理特点［2～5］慢排时肾组织的四种成分即肾小球、小管、间质和血管均有不同程度的变化，与急排相比，肾小球病变明显，急排仅存在单纯的肾小球炎，而慢排系膜及基膜均发生病变。急排和慢排时血管病变均较广泛，然而性质却完全不同，急排由于血管内皮炎造成血管腔狭窄，而慢排的血管腔狭窄则由内膜纤维化所致；慢排时间质广泛炎细胞浸润少见，急排(间质型)则间质大量炎细胞浸润，“小管炎”为急排典型的组织学改变，慢排患者在萎缩的小管中也见炎细胞浸润，然而这种改变的临床意义是什么?是否与急排时的“小管炎”有同样的发病机制和临床意义?目前尚无明确结论。由于本例患者慢排的组织学改变主要发生在小管间质和血管，因此对小管、间质和血管慢排的组织学改变做重点温习。
3．4．1肾小管病变
光镜：肾小管和间质改变为非特异的，小管数量明显减少、肾小管萎缩、基膜增厚及皱缩，上皮细胞扁平化，有时可见近曲小管再生，偶尔可见小管上皮细胞中浸润的单个核细胞，部分小管上皮细胞可代偿性肥大。
间质见不同程度、分布不规则的胶原纤维或硬化。光镜下深染（Masson三色绿色）较多纤维状或颗粒状物，或呈无结构的透明样的改变(PAS)，细胞成分少。若伴有急排，则可见免疫细胞，大小淋巴细胞和浆细胞。
免疫荧光：Zollinger报告38%的患者肾小管基膜阳性，其中补体阳性占30%，为短线状的，22% IgM阳性，IgG阳性的仅为3％，沿基膜分布。间质阳性患者占40%，这些患者在光镜下均见较多浆细胞成分。
3．4．2血管病变
光镜：在慢排中血管病变与肾脏的存活密切相关。叶间动脉和弓状动脉血管壁明显增厚，类似经典的动脉粥样硬化性病变，弹力纤维染色见内弹力膜不规则分层，中膜纤维化。
