摘要目的：进一步阐明霉酚酸酯（MMF）对难治性Ⅳ型狼疮性肾炎（LN）患者肾组织学改变的影响，探讨MMF作用机制。方法：对15例接受MMF治疗（0.75～1．5 g/d）的难治性Ⅳ-LN患者进行重复肾活检，穿刺组织分别作常规光镜、免疫荧光检查。肾小球系膜区基质增生及肾小管间质半定量分析借助MAPIS-500多媒体病理彩色分析系统。肾组织CD4^＋与CD8^＋细胞染色、细胞间粘附分子1（ICAM-1）和血管细胞粘附分子1（VCAM-1）表达采用PAP四层法。观察治疗前后上述各项指标的改变。结果：① MMF治疗后肾组织活动性指数明显减少（P＜0．01），平均肾小球细胞计数（P＜0．01）、肾小球毛细血管袢坏死发生率（P＜0．05）、肾小球毛细血管内血栓形成发生率（P＜0．01）和细胞性新月体发生率（P＜0．01）均较治疗前明显减少。但肾小球系膜区基质增生较治疗前增加（P＜0．05），肾小球硬化、慢性化指数与治疗前相比较无统计学差异。② MMF治疗后肾小球内浸润的CD68^＋、增殖细胞核抗原阳性（PCNA^＋）细胞较治疗前明显减少（分别为P＜0．01，P＜0．05)。肾间质CD4^＋细胞、CD8^＋细胞、CD68^＋细胞和PCNA^＋细胞治疗前后均无明显变化。③ MMF治疗后肾小球ICAM-1和VCAM-1表达均较治疗前明显减少（均为P＜0．01），肾间质除平均ICAM-1阳性肾小管百分率较治疗前明显减少外（P＜0．01），ICAM-1^＋细胞、VCAM-1^＋细胞、平均VCAM-1阳性肾小管百分率与治疗前相比较均无明显变化。结论：MMF治疗后肾小球活动性病变明显减轻，肾小球内CD68^＋细胞与PCNA^＋细胞明显减少，ICAM-1与VCAM-1表达显著下降。MMF抑制肾小球粘附分子表达可能是肾小球炎细胞浸润减少及病变改善的机制之一。

EFFECTS OF MYCOPHENOLATE MOFETIL （MMF） ON RENAL HISTOPATHOLOGY OF REFRACTORY LUPUS NEPHRITIS

WANG JinquanLIU ZhihongHU WeixinCHEN HuipingZHOU HongTANG ZhengLI Leishi

（Research Institute of Nephrology，Jinling Hospital．Nanjing University School of Medicine．Nanging，210002）

OBJECTIVE To evaluate the effect of mycophenolate morfetil （MMF） on renal histopathology of refractory severe lupus nephritis and its mechanism． METHODOLOGY Fifteen patients of refractory lupus nephritis were included in this study．All the patients received renal biopsy before and after MMF treatment （0.75-1.5g／day）for 3 months．All samples were routinely processed for optical and immunofluorescence microscopy．In the assessment of glomerular mesangial expansion and tublo-interstial lesion，MAPIS-500 multi-media color image analytical system was applied．Renal CD4^＋ and CD8^＋ cell，proliferative cell nuclear antigen（PCNA）^＋ cell，intercellular adhesion molecule 1，vascular cell adhesion molecule 1 were analyzed by immunohistochemistry of 4-layer PAP method． RESULTS ①The activity index reduced significantly from 16.4±7.82 to 4.05±2.04（P＜0.01），number of cell per glomerulus from 173±42.8 to 135±19.0（P＜0.01），patients with glomerular capillary necrosis from 11／15 to 0／15（P＜0.05），patients with glomerular capillary thrombosis from 7／15 to 0／15（P＜0.05），the patients with cellular crescents from 11／15 to 0／15（P＜0.05），while ratio of mesangial／glomerular area significantly increased from 29.3±4.62 to 35.8±8.78（P＜0.05）after treatment．No statistical difference was found in chronic index（1.72±1.03 vs 2.81±2.82）and ratio of interstitial area／interstial and tubular area（28.3±7.78 vs 26.6±8.34）（both P＞0.05）．②The CD68^＋ cell per glomerulus（12.6±7.22 vs 1.64±2.32，P＜0.01），the PCNA^＋ cell per glomerulus （0.965±0.883 vs 0.357±0.275，P＜0.05）decreased significantly after treatment．On the other hand，the CD4^＋ cell／mm²，CD8^＋ cell／mm²，CD68^＋ cell／mm²，PCNA^＋ cell／mm² of interstitium was not found to change significantly．③The glomerular expression of ICAM-1（P＜0.01）and VCAM-1（P＜0.01）decreased significantly after treatment．The mean percentage of ICAM-1^＋ tubule decreased significantly （19.3±14.8 vs 9.14±9.66，P＜0.01），while ICAM^＋ cell／mm²，VCAM-1^＋ cell／mm² of interstitium and the mean percentage of ICAM-1^＋ tubule had no obvious variant after treatment． CONCLUSION MMF（0.75-1.5g／day）is effective for active glomerular lesion of refractory severe lupus nephritis，by a mechanism in which inhibition of glomerular adhesion molecule expression might be involved．

Key words lupus nephritis mycophenolate morfetil histopathology

新型免疫抑制剂霉酚酸酯（mycophenolate mofetil，MMF）仅抑制嘌呤合成的从头途径，选择性地抑制T淋巴细胞、B淋巴细胞增生，与此同时还有研究表明，MMF可以抑制人与大鼠系膜细胞增生，抑制粘附分子表达^［1～4］。初步临床研究证明，MMF对难治性Ⅳ型狼疮性肾炎（Lupus nephritis，LN）患者具有满意的疗效，患者肾功能改善，蛋白尿、血尿明显减少，体液免疫亢进得到抑制，肾脏活动性病变减轻^［5］。但是MMF对LN肾组织局部粘附分子有何影响及其在MMF治疗机制中的作用尚未见系统研究的报道。在上述研究的基础上，本研究对15例接受MMF治疗并进行重复肾活检的难治性Ⅳ-LN患者肾组织病理改变、肾组织浸润细胞亚群及粘附分子表达进行了分析，以期进一步阐明MMF对难治性Ⅳ-LN患者肾组织学改变的影响，探讨其可能的作用机制。

1对象和方法

1．1观察对象收集1997年10月至1999年5月间在解放军肾脏病研究所住院经临床、病理、免疫病理确诊的15例难治性Ⅳ-LN患者。所有患者均对传统免疫抑制剂无明显效果和（或）出现严重并发症。其中男3例、女12例。首次住院时平均年龄30.1±8．75（15～47）岁，平均病程36.4±30.2（5～84）个月。采用小剂量激素（强的松10～30 mg/d）联合MMF治疗，治疗期间不再合并使用其它免疫抑制剂。MMF初始剂量为0.75～1．5 g/d，其中0.75 g/d 2例、1.0 g/d 8例、1.5 g/d 5例。于治疗3个月后行重复肾活检。

1．2观察项目

1．2．1肾组织病理穿刺组织分别作常规光镜、免疫荧光检查。常规光镜包括HE、PAS、PAM染色，观察肾小球细胞数、肾小球硬化、新月体的性质和数目、肾小球毛细血管袢坏死、肾小球毛细血管袢内血栓形成等。肾组织活动性指数（AI）及慢性病变指数（CI）计数参考文献［6］。

1．2．2肾组织免疫病理肾组织CD4^＋与CD8^＋细胞染色、细胞间粘附分子1(ICAM-1）和血管细胞粘附分子1（VCAM-1）表达取冰冻切片，采用PAP四层法。肾组织CD68^＋、增殖性细胞核抗原（PCNA^＋）阳性细胞染色取石蜡切片，采用PAP四层法。肾小球ICAM-1和VCAM-1分布依据染色强度分为＋、2＋和3＋。肾组织粘附分子分布由同一技师在单盲情况下进行观察记录。

1．2．3肾组织病理改变半定量分析肾小球系膜基质增生及肾小管间质半定量分析借助MAPIS-500多媒体病理彩色分析系统（武汉同济医科大学研制），肾小球系膜基质增生半定量分析取PAS染色切片，每张切片观察5～10个正切肾小球，计数肾小球系膜区面积占整个肾小球面积的百分比。肾小管间质半定量分析取PAM染色切片，每张切片观察5个不含肾小球的皮质视野，计数肾间质面积占整个视野的百分比。

1．3统计学方法肾小球毛细血管袢坏死、肾小球毛细血管内血栓形成、肾小球新月体采用四格表确切概率法，肾小球ICAM-1和VCAM-1表达采用配对秩和检验，其余采用配对计数资料t检验。

2结果

2．1MMF治疗前后肾组织病理改变MMF治疗后肾组织活动性指数明显减少（P＜0．01），平均肾小球细胞计数（P＜0．01）、肾小球毛细血管袢坏死发生率（P＜0.05）、肾小球毛细血管内血栓形成发生率（P＜0．05）和细胞性新月体发生率（P＜0.05）均较治疗前明显减少。与此同时，肾小球系膜区基质增生较治疗前增加（P＜0.05），肾小球硬化、慢性化指数和肾小管间质占皮质整个视野的百分比与治疗前后相比较无统计学差异。在慢性化指数增加的同时，少数患者肾小球硬化增加和（或）出现少数纤维性新月体（表1）。

2．2MMF对肾组织细胞浸润的影响MMF治疗后肾小球内浸润的CD68^＋细胞、PCNA^＋细胞均较治疗前明显减少（均为P＜0．01）。但肾间质CD4^＋细胞、CD8^＋细胞、CD68^＋细胞和PCNA^＋