第44届日本透析医学会和第42届日本肾脏学会分别于1999年6月25～27日、26～28日，在横浜召开学术总会，组成首次日本肾脏周（’99JapanKidneyWeek）。先后有16000多人参加，堪称世界第一。华盛顿大学的RichardJ．Johnson等美、英、德、法等国部分著名肾脏病学专家应邀进行专题讲座。两会共同组织，分别独立召开，并就一些共性的问题联合主办专题报告。本文就两会联合主办的四个专题报告的主要内容，扼要介绍如下。

1血管活性物质与肾脏病

近年的研究表明，血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）不仅参与全身血压及肾小球内压的调节，还在肾炎的发生、发展中起着重要的作用。已经明确，转化生长因子β（TGF-β）通过刺激肾小球系膜产生细胞外基质，抑制细胞外基质降解酶以及促进细胞外基质受体的表达等综合作用，促使肾小球内细胞外基质蓄积。体外实验表明，在系膜细胞培养液中，加入AngⅡ，可以产生AngⅡ剂量依赖性系膜细胞TGF-β表达及活性亢进，细胞外基质增加以及迟发性的细胞外基质降解酶受抑制。如同时加入AngⅡ和抗TGF-β抗体，上述作用消失。动物实验也证明了这一点。说明AngⅡ通过TGF-β参与调节细胞外基质的代谢，促使肾小球硬化。AngⅡ丰富的生物活性是通过不同的受体来发挥作用的。其受体大致可以分为1型（AT1）和2型（AT2）二大类。有人应用AT1受体缺乏的动物进行对照研究，结果显示AngⅡ通过AT1受体介导，在肾单位减少时的残存肾小球进行性硬化、糖尿病肾病微量白蛋白尿、肾小球肥大、系膜细胞转形以及肾小管间质炎症细胞浸润、间质纤维化过程中都起着重要的作用。其中部分作用与NF-κB因子的活化有关。从而为进一步针对肾素血管紧张素系统抑制试验，奠定了基础。

肾脏的一氧化氮（NO）由三种NO合成酶（iNOS，eNOS和nNOS）产生。不同的NOS具有不同的作用。浸润的巨噬细胞诱导iNOS，在炎症初期增加NO的产生，对肾脏有损害作用。在马杉肾炎，如使用iNOS高度选择性抑制剂氨基胍（aminoguanidine）或非选择性抑制剂L-NAME，可以改善初期肾小球损害。L-NAME投入初期，肾小球内eNOS的表达增强，细胞粘附因子-1（ICAM-1）的表达及巨噬细胞浸润受到抑制。肾NOS的表达受NaCl和血管紧张素的调节，在高血压的形成和发展中起着重要作用。如果非选择性地长期抑制NOS，可发生高血压及肾小球损害；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及α-阻滞剂可以增加eNOS及nNOS的作用，减轻肾损害。NO既有肾保护作用，又有肾损害作用。如能选择性地抑制iNOS、增强nNOS和eNOS，则可有效地抑制肾损害的进一步恶化。

前列腺素E₂（PGE₂）具有收缩和松弛平滑肌的双重作用，这是因为PGE₂存在EP_1～4四种特导性受体、它们各自从事不同的细胞内信号传递的缘故。有人通过分子生物学研究，EP受体在糖尿病肾病的发病过程中起着重要的作用。高糖条件下培养的大鼠肾小球系膜细胞增生亢进，同时PGE₂产生增加。这种作用可以被EP₁拮抗剂明显抑制。说明EP₁与高糖下的系膜细胞增生有关。通常情况下，PGE₂同时介导EP₄使cAMP产生增加、抑制系膜细胞的增生。但在高糖情况下，cAMP产生低下，所以细胞增生亢进。从这一点可以推测，作用相反的PGE₂受体的功能失调可能与肾损害的发生、发展有关。

肾脏的内皮素（ET）不仅由内皮细胞产生，肾小球上皮细胞、系膜细胞和肾小管细胞也产生ET。ET有两种受体，ETA和ETB。研究发现，肾脏内ETA和ETB在肾小球内的表达不均一，ET通过制约细胞内的信息传递来调控系膜细胞和细胞外基质的增生，以及水、钠排泄。临床研究发现，急性肾衰少尿期，血中ET_－1浓度增高，随着肾功能改善，逐渐趋于正常；慢性肾功能不全高血压患者，血ET_－1增高。另外慢性肾炎及药物性肾损害患者，24h尿ET_－1排泄较正常人明显增多，与尿β₂微球蛋白（β₂-m）及N－乙酰－β－D葡萄糖苷酶（NAG）排泄一致。此外，ETB还与伴有内皮细胞损害的肾小管间质病变有关。

2肾功能不全的钙、磷、骨代谢

维生素D₃ 1α羟基酶（1α（OH）ase），存在于肾脏近端小管，是制约维生素D合成最后阶段的关键酶。日本学者应用维生素D受体缺失的小鼠，进行1α（OH）asecDNA克隆培养，获得成功。最后阐明由于1α（OH）ase遗传基因的变异，可以产生Ⅰ型维生素D依赖性佝偻病（遗传性佝偻病）。关于1α（OH）ase基因表达的调节机制，活体动物实验表明，正常大小鼠甲状旁腺激素和降钙素正向调节、1，25（OH）₂D₃负向调节1α（OH）ase的表达。5／6肾摘除的慢性肾衰大鼠已被确认有该酶的遗传基因表达调节异常。1，25（OH）₂D₃依赖性的患者，1α（OH）ase基因表达受到抑制。

关于肾功能不全钙传感器机制的研究，在甲状旁腺感知钙浓度最重要的是钙传感器受体。肾功能不全所致的继发性甲状旁腺功能亢进的患者，存在甲状旁腺的过度增生，其机制可能与钙传感器受体的敏感性下降有关。现已明确，甲状旁腺细胞增生功能的制约与该受体密切相关，增生制约作用是通过制约(MAPK)活性来完成的。另外，继发性甲旁亢还与该受体遗传基因的多态性有关。

不同时期肾功能不全的钙磷代谢有所不同。代偿期肾功能不全的血清钙磷浓度变化不大，只有1，25（OH）₂D₃的轻度变化；失代偿期肾功能不全有明显的低钙高磷血症以及维生素D缺乏和骨损害的表现；肾移植患者的主要问题是低磷高钙血症以及药物所致的骨质疏松。关于肾功能不全磷代谢的研究，最近的结果表明，磷本身可以直接调节甲状旁腺素的产生。因此可望通过控制血磷浓度来改善肾功能不全的病态。增加透析次数，严格限制磷的摄入是有效的，但随之而来的是患者生活质量的下降。阴离子交换树脂（Sevelemerhydrochloride，商品名Renagel）对高磷血症有效，而且副作用少。烟酸戊四醇酯也有降低慢性血透患者血磷浓度的作用。用药以后，肾功能异常大鼠血清磷浓度下降，空肠绒毛膜钠依赖性磷吸收被抑制，这些都在肠上皮细胞RNA水平上得到证实。

长期透析患者另一严重影响生活质量的合并症是β₂-m所致的骨关节淀粉样变性损害。其易发因素主要为：①高龄；②透析时间长；③使用低通透性透析器；④透析液纯度不够。下条等人的研究表明，Apo E和α1-抗糜蛋白酶(antichymotrypsin)是淀粉样变共存蛋白。其中Apo E遗传基因中的allele_ε4为发病的危险因子。沉着的β₂-m可以被AGEs（advancedglycationendproducts）修饰，体外试验表明，AGEs修饰可以抑制试管内β₂-m淀粉样纤维的伸长反应，从而减弱β₂-m的淀粉样变。使用高通透膜透析器及β₂-m吸附器，以及少量的肾上腺皮质激素治疗，取得了一定的效果。

3糖尿病肾病（DN）

DN所致的终末期肾功能衰竭，早已成为美国及西欧导入肾脏替代疗法的第一位原发病。日本全国截止1998年底的统计表明，慢性透析患者已超过18万人。1998年新导入透析的慢性肾衰患者，其DN首次超过慢性肾小球肾炎，也已成为肾脏替代疗法的第一位原发病。

微量白蛋白尿对早期肾病的诊断很有价值，但测定的方法有待规范。糖尿病患者中30％～40％有早期肾病，其罹患糖尿病时间平均为13.6年。肾活检结果表明，早期肾病期和显性肾病期，肾组织学所见的改变多种多样。显性肾病期，系膜增宽与肾功能的恶化、尿蛋白增加、血清总蛋白及白蛋白下降有关。值得注意的是，糖尿病患者合并的肾损害并不都是DN，有相当一部分是原发性肾小球疾病或其它继发性肾小球疾病。

DN发病的危险因素包括：遗传易感性、血糖控制不良、高血压及吸烟。DN的治疗主要包括：①控制血糖：通过降糖药或（和）强化胰岛素疗法，可以显著抑制血管合并症的发生和发展。根据1999年5月第42届日本糖尿病学会通过的新的糖尿病诊断标准，正常血糖值较过去下降了。新的诊断标准如下：任意一次的血糖值在11.1mmol／L以上；或空腹血糖值在7mmol／L以上；或75g葡萄糖耐量试验，2h血糖值在11.1mmol／L以上。加上下述条件之一则可以确诊：K具有糖尿病的典型症状（口渴、多饮、多尿、体重下降）；LHbA₁C6.5％以上（6.4％以下也不能否定）；M有糖尿病视网膜病存在。②管理血压：高血压是DN恶化最重要的危险因素。1997年美国高血压联合委员会第6次报告（JNCⅥ）和1999年世界卫生组织——国际高血压学会（WHO－ISH）高血压管理方针提出的糖尿病患者的降压目标为17.3／11.3kPa以下。降压药当中，以ACEI作为首选。而对合并肾功能不全的高血压（SCr＞265.2μmol／L），则以长效钙拮抗剂为主。③限制蛋白质的摄入，但要注意热能的供应。④减少蛋白尿：可选用AngⅡ转换酶抑制剂及血管紧张素AT1受体拮抗剂。⑤治疗高脂血症：HMG-CoA还原酶抑制剂，有较好的降脂作用。通过吸附LDL除去脂质，可以抑制肾功能的恶化。⑥禁烟。⑦避免使用肾毒性药物以及防治尿流障碍。⑧合并症的治疗：积极治疗心血管病以及使用促红细胞生成素纠正贫血，可以改善长期预后。

关于DN肾功能衰竭透析方法的选择，应考虑到心血管的情况。合并心血管病的患者，首先腹膜透析。血液透析宜选择高通透性透析器。对DN所致的肾衰，可采取肾移植及胰肾联合移植。但肾移植不能防止糖尿病合并症的进展，包括移植肾再发肾病的可能。即使是胰肾联<