第18届美国器官移植学会年会于1999年5月15～19日在芝加哥召开。今年年会扩大了学科范围，使参加会议的论文和人数比1998年第17届年会增加26％。与会代表约3000人；大会交流论文1065篇。现将年会有关肾脏移植方面的主要论述综述如下：

1缺血再灌注损伤

缺血再灌注损伤可导致白细胞粘附血管内皮，引发间质浸润和炎症反应。Dragun等在大鼠肾移植实验中发现，术后2天内肾实质的血管内皮细胞次序表达多种粘附分子（P-selectin，ICAM-1，VCAM-1，PECAM-1等等），同时周围的肾实质次序出现多种炎症细胞浸润，它们的强度受冷缺血时间影响。因此粘附分子参与了缺血再灌注损伤。Chen等在灌洗液中加入ICAM-1抗敏的寡脱氧核苷酸序列IP-9125，它可识别ICAM-1的mRNA3′端序列，阻断翻译过程，减少ICAM-1表达。在大鼠肾移植实验中发现，IP-9125（2.5g／L）可减少内皮细胞ICAM-1表达，提高术后GFR，降低Cr水平。Chen等认为，IP-9125可用于保护移植肾，减轻缺血再灌注损伤，预防移植肾术后原发无功能发生。

Yun等发现，缺血再灌注损伤可导致巨噬细胞炎症蛋白-2（MIP-2）和单核细胞趋化蛋白-1／JE（MCP-1／JE）表达，引发单核细胞和中性粒细胞间质浸润。这两种蛋白都属于CC因子家族。Pratschke等发现，缺血再灌注损伤时，CCR1（CC因子受体）阳性的中性粒细胞聚集在肾小管管周血管丛中，并有粘附血管内皮和浸润间质现象。若洗脱此种细胞，则可减轻再灌注损伤，保护移植肾。因此CC因子及其受体参与了单核细胞和中性粒细胞趋化过程。

缺血再灌注损伤不仅可导致移植肾原发无功能，也可增加移植肾急性和慢性排斥发生的机率。有报道，自身免疫性疾病患者的抗原呈递细胞表面MHC-Ⅱ类分子的抗原结合沟中可提取到HSP70。Samaniego等发现，缺血损伤可导致HSP70特异性抗体的产生和淋巴增殖反应的发生。他们认为：应激、感染、排斥和药物毒性均能导致HSP表达，对HSP致敏可能是导致移植脏器免疫损伤的原因。

Asderakis等分析IFN-γ基因变异发现，具有allele＃2的肾移植患者不易发生原发无功能。此类患者的细胞体外培养时，能合成更多IFN-γ。他们认为：IFN-γ可激活NO合成酶，NO信使对缺血再灌注损伤有保护作用。

2化学趋化因子

Fractalkine属CX3C因子家族，于1997年发现。它是一种跨膜分子，由内皮细胞和上皮细胞表达，参于炎症细胞趋化、粘附和激活。Robinson等报道，发生急性排斥时，移植肾血管内皮细胞和小管上皮细胞Fractalkine表达上调，这使CX3C因子受体阳性的细胞与这类组织亲合力增加。Cockwell等发现，Fractalkine的表达可受IL-1β和TNF-α调控。

Koga等发现，发生急性排斥时，干扰素诱导蛋白-10(IP-10)和γ干扰素诱导单核因子（Mig）表达增加，应用Mig抗血清后，中性粒细胞间质浸润受到完全抑制，移植物的存活得到改善。这两种蛋白都属于CXC因子家族，参与中性粒细胞趋化过程，它们的表达受IFN-γ调控。

CX3C因子、CXC因子和前面提到的CC因子均属化学趋化因子（chemokine）一类，同类的还有C因子。化学趋化因子和选择素、整合素、免疫球蛋白超家族等同属粘附分子一族。绝大多数化学趋化因子是小分子分泌蛋白，与化学趋化因子受体结合，参与免疫活动，完成信息传递。这些受体是跨膜的，G蛋白偶联的，但特异性不高，存在交叉。化学趋化因子的分类是依据半胱氨酸残基的数量和排列：C因子只有一个半胱氨酸残基，CC因子则有串联的两个，CXC因子则在两个半胱氨酸残基间可有任意一个氨基酸残基，CX3C因子则间隔有任意三个残基。CC因子和CXC因子是目前成员数最多，研究也最广泛的。其中CC因子不受IFN-γ调控，而CXC因子则相反；CC因子主要参与单核细胞趋化，而CXC因子主要参与中性粒细胞趋化。但这两点可能并不能涵盖化学趋化因子的方方面面。免疫系统是一个网络，还有很多复杂的调控关系等待着被认识。

3供肾

高龄（＞55岁）供肾可增加肾源。但Humar等指出，高龄供肾，术后原发无功能和急性排斥发生率升高，移植肾远期存活率下降。供体死于心脑血管意外，供体肾功能不佳，均是高危因素。因此高龄供肾，供体应有所选择。Crystine等分析年龄对供受体选择的影响后指出，高龄供肾宜选择高龄患者，反之高龄患者宜选择高龄供肾，如此的预后较好。因此高龄供肾，受体也应有所选择。

国外活体供肾较多。有报道，腹腔镜取肾，移植肾的损伤较剖腹取肾大，术后移植肾功能恢复也较慢。但Nogueira等通过2年的随访发现，这不影响肾移植的远期预后。腹腔镜取肾技术的改进将有助于保护移植肾，改善患者的早期预后。

Schnuelle等发现，尸体供肾，体循环停止前注射儿茶酚胺(多巴胺，去甲肾上腺素)可改善远期预后。他们认为：这与肾小腺能物质可使移植肾血管壁粘附分子表达下调有关。

Garcia等报道，他们利用低温动脉灌注装置保存移植肾，等待边远地区患者赶赴移植中心。虽然设备昂贵，但是较普通冷藏取得较好预后。Kozaki也指出，缺血时间是影响近期预后的重要因素，而低温持续灌注保存有助改善术后肾功能。

4病毒感染

由于免疫抑制治疗，移植患者容易罹患病毒感染，也可使原有病毒感染加重，且其治疗难度较大。

Sharma等报道，HCV感染患者肾移植后，肝病恶化，移植肾存活率受到影响，尤其伴有HBV感染时。但Roth等的前瞻性研究发现，HCV感染的终末期肾病患者，选择肾移植或维持透析，对肝病进展的影响差异不大，若考虑生活质量等因素，肾移植还较维持透析优越。因此HCV感染影响移植预后，但不是移植的绝对禁忌。

30％～50％的患者移植术后发生CMV感染。CMV感染，急性排斥，慢性排斥，三者关系密切。但Humar等发现，只有存在急性排斥时，CMV感染才成为慢性排斥发生的高危因素。他们认为：CMV感染限制了抗排斥药物应用，使急性排斥不能有效治疗，因此慢性排斥发生率上升。所以CMV感染与慢性排斥及远期预后有一定联系，CMV感染应受到重视。ganciclovir是防治CMV感染的常用药物。Turgeon等联合应用ganciclovir和粒细胞集落刺激因子(G-GSF）治疗CMV感染发现，G-GSF可增强ganciclovir疗效，并可纠治CMV感染及应用ganciclovir所致白细胞减少症。CMV感染预空（pre-emptive）治疗指：只对病毒活动指标阳性的患者进行抗病毒治疗。而预防性（prophylaxis）治疗指：对所有高危人群进行抗病毒治疗。因此进行预空治疗，需提供CMV活动的早期证据，此时病毒负荷量最少，疗效最好。Bakran等指出，目前没有一种指标是绝对可靠的，但多聚酶链反应(PCR)相对优越一些。

5近期急性排斥（AR）诊断和治疗的认识

快速、早期、无创及可重复性监测手段在临床工作中广泛展开，通过对移植受者外周血、尿液标本或是移植肾影像检查可获取大量极具诊断价值的指标。

加拿大Mintoba大学利用磁共振及红外线谱系分析尿液，可在2～30min内明确移植肾内有无炎性反应，敏感性为88％～91％，特异性为89％～95％，阳性诊断价值为89％～95％，缺点是对于AR与慢性排斥鉴别稍差。

基于β₂微球蛋白（β₂M）与MHC-Ⅰ类抗原共表达于所有类型免疫细胞上，Suthanthiran对外周血单核细胞（PBMC）中β₂MmRNA表达水平测定，提示β₂M是对AR诊断有益的无创性分子测定指标。o′connor将移植后血清β2M变化趋势分为四种类型加以研究，提示血清β₂M是AR早期指标，对于移植物功能延迟恢复者尤为有用。即使对初期移植肾功能正常者，AR时54％患者β₂M仍先于血肌酐(SCr)升高，有良好的诊断价值。

对移植受者血清标本分析，NO与AR诊断及治疗后反应相关性最强。它先于SCr0～4天升高，治疗有效时常在3～5天内降低，通常情况下SCr需6天以上才有此变化。对于激素抵抗性难治性排斥，NO持续维持于高水平，除非OKT3能够有效逆转AR。此外对谷胱甘肽S转换酶（GSST）多态性分析，对于筛选AR易感患者，针对性治疗特异性患者提供一种可探索性的方法。但对于那些移植肾功能正常的边缘性亚临床AR，序贯性活检仍占主要地位。

目前临床试验提示针对IL-2R的单抗Zenapax，simulect与霉酚酸酯(MMF)联合应用能够有效防治AR的发生。初期试验中Zenapax8周5剂疗法可安全地被术前、术后2周2剂替代。在高危人群中AR只有17％，低于Ⅲ期临床试验22％、28%的发生率。Cincinnati大学研究结果认为，2剂疗法时CsA和Tac(Tacrolimus)可延迟使用，直至移植物功能得到明显改善。

常规药物中，CsA在术后1年内若维持于250～350μg／L较高浓度可减少AR发生率和严重程度，且不增加其肾毒性；维持治疗中加用骁悉可减少AR发生的频度；Tac免疫抑制作用强于CsA，但高血糖发生率高。Lovastatin不仅降血脂还具有免疫调节作用，降低AR发生，减少免疫抑制剂用量。对于活体供者术前使用儿茶酚胺类药物也可减少AR，原因可能在于肾上腺素类物质能够减少移植物内粘附分子（VCAM-1，E-selectin等）的表达。

有鉴于复发性AR和迟发性AR对移植物长期存活的影响，Matas和Nickerson分别采用大样本多变量分析，总结认为：移植物功能延迟恢复（DGF），血管性排斥或激素抵抗性排斥及6个月内AR，易于再发AR；而迟<