慢性肾功能不全常伴有不同程度的继发性甲旁亢（SHPT），活性D₃和钙剂的补充通常为治疗的重要手段^［1］，可是大剂量口服或静脉冲击给予1，25（OH）₂D₃治疗常导致高钙血症的发生。而且一些患者腺体结节性增生可能对活性D₃产生抵抗，通常需要外科手术切除增生的腺体，但是甲状旁腺全切术又可造成甲状旁腺激素（PTH）缺乏、骨软化、动力性骨病等，次全切除术也可使严重的SHPT复发^［2］。1985年Solbiati等^［3］首次在超声（US）引导下用细针穿刺注射无水酒精治疗SHPT取得成功，现将进展情况作一综述。

1在甲旁亢诊断中的应用

1．1甲状旁腺的解剖定位甲状旁腺通常有四个，上下极各有一对腺体，每个腺体平均大小甲状旁腺通常有四个，上下极各有一对腺体，每个腺体平均大小5mm×3mm×1mm，范围2mm×2mm×1mm～12mm×2mm×1mm之间，形状有卵圆形、纺锤形、圆形、球形。上极的甲状旁腺常在甲状腺后方，于喉返神经和甲状腺下动脉的交点上方，少数与甲状腺一样在食管后或咽后可发现^［4］。下侧的甲状旁腺位置较宽，位于甲状腺下极和胸腺之间，范围从甲状腺下极到胸腺中部^［5］。

1．2各种不同的放射影象学技术用来定位甲状旁腺肿瘤

1．2．1CT定位引导的细针穿刺术CT对颈部及纵隔肿块的诊断缺乏特异性，甲状旁腺与甲状腺组织及胸腺在密度上不易鉴别^［6］。有报道CT发现甲状旁腺腺瘤的敏感性在60％～80％之间^［5］。Doppman等^［7］于1983年在CT引导下用细针穿刺术抽吸甲状旁腺组织进行PTH及人甲状腺球蛋白的测定，提高了CT诊断的特异性。由于只有甲状旁腺组织产生PTH，对吸取物做PTH测定，可根据其浓度升高或降低提示病变的性质。Doppman在此研究中对7例患者进行了细针穿刺术，从一例患者甲状旁腺囊腺瘤吸出的1.5ml液体，测定其PTH含量在 5000 ng／L以上，6例甲状旁腺手术失败者，5例经此法确诊为位于纵隔后上方肺尖中部的异位甲状旁腺。颈部甲状旁腺以外的器官或组织测不到PTH，1例甲状腺左下叶曾诊为甲状旁腺囊肿经穿刺吸取物的PTH测定，确诊为甲状腺腺瘤。多次穿刺并做细胞学检查可增加成功的机会，CT引导的细针穿刺术对深部异位的甲状旁腺诊断更有益^［8］，特别是气管食管沟和纵隔前后上方的异位甲状旁腺，可为外科手术提供精确定位。

1．2．2US引导的细针穿刺术甲状旁腺疾病其甲状旁腺内部将改变，可导致其回声较甲状腺及周围结缔组织低，因此近年来US检查已成功应用于甲旁亢患者肿大的甲状旁腺的定位，而且为非介入性，费用低，易为患者所接受。其敏感性约为69％～88％，其中假阴性的主要原因有：①肿瘤太小，重量小于200mg或直径小于0.7cm^［9］时，不易探出；②肿瘤位于US不能探到的位置（如纵隔、锁骨后，气管或食管后）；③伴有甲状腺结节的患者，US很难分辨甲状旁腺腺瘤和甲状腺结节病变。假阳性的原因有：①结节性甲状腺疾病；②错把低回声的正常解剖结构（如增大的淋巴结、深部肌肉组织或神经纤维）误为甲状旁腺。

US对于诊断增大的甲状旁腺是很有用的定位方法，但有时可出现假阳性或假阴性，通过US引导细针穿刺术细胞学检查，增加了定位的准确性，下面就介绍这项技术。

1．3诊断的基本技术US探头7mHZ固定一个细针穿刺装置以精确指导B超穿刺，采用局麻，消毒皮肤，并作1mm切口，将直径为1.2mm的带套管的引导针穿过皮肤进入肌肉，穿刺路线常通过甲状腺，细针的直径为0.6～0.8mm（外径）通过引导针显示屏幕。

1．3．1细针抽吸（FNA）活组织检查FNA活检目的是抽吸甲状旁腺组织进行PTH浓度测定及细胞学检查。

(1)PTH的测定B超定位后，拔出引导针，用10ml注射器抽取1ml无菌生理盐水注入可疑甲状旁腺内，再抽吸被稀释成1ml的组织（大约含0.1ml组织）做PTH检查，也可用同样的装置和方法吸取甲状腺组织。Karstrup^［5］的报道中，利用FNA对22个US怀疑甲状旁腺瘤的抽吸处进行c-PTH测定，有20处组织学证实为甲状旁腺瘤的PTH浓度较所抽吸的甲状腺组织的PTH高，有2处US怀疑甲状旁腺瘤最后被证实为甲状腺结节，仅有1处假阴性，为体积最小的一个（0.8cm×0.8cm×0.3cm）甲状旁腺瘤，组织学证实为甲状旁腺瘤而PTH浓度不高。

(2)细胞学检查将抽吸物放在玻片上，通过PULL-分离术准备，空气干燥后用MAY-GRUNWALD-GIENSA染色。细胞学检查时，甲状旁腺细胞较易辨认，甲状旁腺腺瘤与甲状腺囊肿或结节性甲状腺肿亦较易区别，但甲状旁腺是增生还是腺瘤则区别较困难。一般说，甲状旁腺细胞大小一致，有非常小且均匀一致的核仁及细颗粒状的染色质，其细胞周围有小血管缠绕，无胶质或巨噬细胞。当细胞较分散时，需做电镜进一步检查。

Doppman等^［10］报告，通过US引导细针穿刺细胞学检查，纠正了9例原来单纯根据US诊断为甲状腺结节的病例，同时原来超声诊断为甲状旁腺腺瘤的病例，细胞学检查证实抽吸物来自于甲状腺。

在一个研究中，Solbiati等^［11］对42例疑为原发性或继发性甲旁亢患者，做了52个结节处US引导的FNA细胞学检查，其中31处细胞学检查发现甲状旁腺细胞，14处确认来自甲状腺，7处结节取材不满意，其敏感性为81.5％，特异性为100％。

1．3．2细针活组织检查（FNT）FNT活检是用来取材做组织病理学检查。US引导下FNT活检是用一个0.8mm（21号）Sure-cut针，所取组织用福尔马林固定，石蜡包埋，获取的组织块用苏木素伊红染色，必要时用抗甲状腺球蛋白抗体免疫染色，以区别甲状腺组织。

Karstrup^［5］在一个研究中用Sure-cut针在US引导下做细针活检，从55例经生化检查确诊为甲旁亢患者（46例为原发性甲旁亢，9例为肾衰继发性甲旁亢）取标本60次，23例FNT活检组织学证实为甲状旁腺腺瘤，后经外科手术全部证实。12例为非甲状旁腺组织（如甲状腺、肌肉、淋巴组织）。可是，活检物获得的成功率较低，24例（近50％）活检物不满意，不能行病理检查，原因可能是穿刺为囊性、坏死或较软肿物。

Karstrup认为US引导的FNT活检优于FNA细胞学或PTH检查，细针活检为组织病理检查，而PTH的分析还不是每个医院每天都可出结果的。如果活检不成功可做细胞学或PTH检查，以尽量明确穿刺部位组织性质。

2在甲旁亢治疗中的作用

慢性肾功能衰竭时，严重的SHPT影响骨代谢、心功能、内分泌功能，活性VitD治疗不能明显抑制增生了的甲状旁腺，通过药物切除甲状旁腺减少腺体大小已成为新观点。

Solbiati等^［3］在1985年首先报道了在US引导下经皮注射无水酒精治疗SHPT，而后又应用于原发性甲旁亢的治疗。1995年，Kitaoka^[12]等报道了在慢性透析SHPT患者增大的甲状旁腺内注射1，25（OH）₂D₃取得良好疗效。

2．1方法用7mHZ扇形扫描探头，为了达到精确穿刺，其探头配有细针装置（规格为22号，针长9.5cm连有5ml注射器），高分辨率的监测仪，精确控制穿刺方向。诊断明确后，局部麻醉，通过超声观察细针尖部在甲状旁腺的位置，针尖应被定位在甲状旁腺前方，避免损伤后部喉返神经，所取组织行细胞学检查或PTH测定，也可用Tru-cut针行组织活检。于甲状旁腺内注射96％酒精，每2～2.5ml腺体体积可注入1ml酒精，有报道酒精最大注射量可为甲状旁腺腺瘤体积的1／2（超声探测的最大长径×宽径×深×1／2）^［1］。应精确计算腺体大小，注意当US回声显示乙醇已溢到腺体外进入周围组织或出现发音困难的并发症，不管是否已达最大注射量，都应停止注射，所有这些过程可于透析治疗间歇完成。

2．2疗效Karstrup^［5］的一个研究如下：

2．2．1入选标准①US探测为孤立的甲状旁腺瘤；②在US引导下细针穿刺证实为甲旁亢；③直接喉镜检查声带功能正常；④患者依从，接受。

2．2．2剂量96％的酒精注射剂量为腺瘤体积大小的1／2。

2．2．3治疗次数间隔1月最多3次治疗，若出现并发症或血钙恢复正常则停止注射。

2．2．4随访治疗后进行3～6个月随访，患者应进行直接喉镜及临床生化检查。

2．2．5结果20个患者入选，2个患者中途退出，18个患者完成治疗计划。短期随访（6个月内）显示：所有患者的c-PTH在治疗6～72h后下降至正常（P＜0.0001）。8例血钙正常，10例高钙血症其中4例行外科手术。长期随访12～58（平均45）个月，4例在治疗12～48个月进行外科手术，4例在治疗30～55个月高钙血症恢复，临床症状改善，4例在治疗42～58个月保持正常血钙，有9例（50％）患者在6～58个月中血钙恢复到正常范围。

Verges^［13］也报告了同样的技术和入选标准，选择了13例患者，其中11例（85％）在US引导下酒精注射后血钙正常，2例行外科手术，仅有4例血清PTH恢复正常。尽管手术成功切除甲状旁腺后，血清c-PTH仍高，这可能表示不完全坏死或存在US分辨不出的小腺瘤，残存甲状旁腺细胞，仍继续分泌PTH，故尽管患者<