1．1病史36岁女性患者，因进行性乏力、消瘦，伴贫血、尿检异常2个月于1999-04-03入院。

患者1999年2月初，无明显诱因出现乏力、纳差、面色萎黄、未予诊治。一周后出现双下肢、颜面轻度浮肿，至当地医院就诊发现尿蛋白2＋，重度贫血，Hb32.0g／L。予中药汤剂(药名及剂量不详)治疗。此后尿量进行性减少至 600～400ml／d，上述症状逐渐加重。入院前一周出现咳嗽、发热，体温38.9℃，胸片示左下肺炎，给予氧哌嗪青霉素2.0每日2次，环丙沙星0.2每日2次，静脉注射抗感染治疗，并输新鲜全血等对症治疗一周。病情无好转，Hb仍在 35.0～40.0g／L。入院前仍有低热、咳嗽，咳痰缓解。起病以来，尿色正常，无腹痛、腹泻及黑便史，无皮疹、关节痛等。体重较发病前下降 5kg。月经规则，经量稍多。家族史无特殊。

1．2体检体温37.8℃，脉搏 90次／min，呼吸20次／min，血压13.3／10.0kPa（100／75mmHg）。慢性病容，重度贫血貌，无紫绀，精神状态较差。发育正常，营养不良。全身皮肤无出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及，头颈无异常。双肺呼吸音清晰，各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，腹水征阳性，肝肋下未及，脾肋下3cm，质地软，未扪及包块，无压痛及反跳痛。双肾区叩击痛阴性。四肢关节无畸形，活动自如，双下肢轻度浮肿。

1．3辅助检查血常规：Hb44.1g／L，WBC3.97×10⁹／L，血小板82.5×10⁹／L，网织红细胞14.8％。

尿液检查：尿蛋白定量3.51g／24h，尿红细胞27万／ml，多形性，尿NAG酶106 U／(g*cr)，尿溶菌酶正常，尿糖阴性。尿蛋白电泳分析：分子量＞7万占9.4％，6～7万占54.1％，＜6万占26.5％，提示为混合性蛋白尿。

粪常规：未见细胞及虫卵，隐血阴性。

血生化：血清白蛋白26.1g／L，球蛋白22.0g／L，SGPT 27U／L，SGOT14U／L，LDH 362U／L，空腹血糖5.5mmol／L，BUN6.4mmol／L，SCr 97μmol／L，血尿酸443μmol／L，钾3.7mmol／L，钠136 mmol／L，TCO₂23mmol／L。胆固醇2.7mmol／L，甘油三酯1.83mmol／L。

免疫学指标：ANA＋（1∶256），抗RNP（＋），抗Sm（＋）。冷球蛋白615mg／L。抗ds-DNA、抗SSA、抗SSB、ANCA、MPO-ANCA、抗心肌磷脂（ACL）抗体均阴性。补体C30.21g／L，C4＜0.057g／L，总补体1∶4。

溶血指标：血总胆红素、直接胆红素、尿胆素原正常。外周血涂片偶见红细胞碎片，尿Rous试验、血Ham试验阴性，直接Coomb试验1∶2阳性。血结合珠蛋白0mgHb％，见高铁血红素白蛋白区带，游离血红蛋白6.2mg％。

X线：两下肺纹理增强，左侧少量胸腔积液，心包积液可能。

心电图：无异常

眼底：动脉反光增强，视网膜点状出血。

B超检查：肝、胆、胰未见异常，脾门厚 68mm，肋下长 40mm。子宫及附件未见异常。心室内径及心室壁，各瓣膜无异常，少量心包积液。双肾大小：左肾105mm×46mm，右肾100mm×47mm，皮质厚度不清。

骨髓检查结果：红系增生活跃，形态尚可，红细胞碎片偶见，成熟红细胞大小着色基本正常。粒系各期比例正常，浆细胞可见，形态正常。全片可见26个巨核细胞，血小板散在可见。铁染色：细胞外铁(＋)，细胞内铁：Ⅰ型19％、Ⅱ型14％。印象：溶血性贫血可能。

1．4诊疗经过入院初，根据患者为一青年女性，临床伴有多脏器损害(肾脏、血液系统、心脏、免疫系统等)，考虑为系统性疾病导致上述多脏器共同受累。结合免疫学检查：血清ANA高滴度阳性，抗Sm-抗体、抗RNP抗体阳性，低补体及高冷球蛋白血症。因此，从临床表现及实验室检查，符合系统性红斑狼疮（SLE）之诊断。

此外，患者以重度贫血为突出表现，伴外周血网织红细胞计数明显升高，血浆游离血红蛋白升高、结合珠蛋白下降、血LDH升高，以及脾肿大、骨髓红系增生活跃等，而无明显黄疸，外周血涂片未见大量红细胞碎片，血直接Coomb试验阳性，Hams试验及尿Rous试验阴性，因此患者合并的是免疫性溶血性贫血。结合患者SLE的临床表现，此患者的溶血性贫血可以归类于继发性、自身免疫性溶血性贫血（AIHA）。

患者起病初期也同时伴有浮肿和大量蛋白尿，临床上表现为肾病综合征，但有少量镜下血尿。为进一步明确肾脏病变的性质及程度，于入院后第4天即行肾活检。肾活检检查结果：光镜下共见20个肾小球，无硬化肾小球。肾小球细胞数120个／球，为肾小球固有细胞。节段系膜细胞增生（＞3个／系膜区），系膜区轻度增宽，基质轻度增生，节段加重。血管袢开放良好，囊壁节段增厚。PASM-Masson染色见周边袢节段双轨。伴有轻～中度肾小管-间质病变，肾小管偶见灶性萎缩，上皮细胞空泡样变性，管腔内见蛋白管型。间质弥漫细胞浸润，有多处呈灶性聚集，浸润细胞以浆细胞及单核细胞为主。小血管无明确病变，未见微血栓。免疫荧光检查：IgG（＋），IgA（＋），IgM（＋），C3（＋＋），C4（＋），Clq（＋），颗粒状分布于血管袢及系膜区。

最后诊断：系统性红斑狼疮合并①狼疮性肾炎（Ⅱ型）；②AIHA。

给予强的松 45mg／d，雷公藤多甙及琥珀酸亚铁、叶酸等治疗。治疗1个月后复查，临床症状消失，体温恢复正常，Hb升至129.0g／L，外周血网织红细胞计数降为0.8％，尿蛋白定量减少至0.85g／24h。ANA（－），抗RNP（＋），抗Sm（＋）。直接Coombs试验仍为1∶2阳性。血结合珠蛋白、游离血红蛋白恢复至正常水平。超声显示：心包积液消失，脾脏肋下15mm。

2讨论

SLE是一种典型的自身免疫性疾病，可导致患者多系统、多脏器损害，临床表现多种多样，贫血也是SLE最常见的临床表现之一。在SLE患者的病程中，60％～90％可伴有不同程度的贫血，而且引起贫血的原因众多^［1］。本例患者则突出地表现为溶血性贫血，但除了溶血性贫血，是否有其它因素参与贫血的形成，有必要仔细鉴别。

2．1SLE合并贫血的鉴别诊断 SLE患者的贫血程度与病程长短及病情严重程度密切相关，大多数患者为轻至中度贫血。SLE并发贫血的原因可大致分为两大类：一类为非免疫性贫血，较多见；另一类是由抗红细胞抗体，冷凝集蛋白和药物所致的免疫性贫血。此外，还有微血管病变等因素也参与贫血的形成^［1，2］。

2．1．1非免疫性贫血有统计资料表明，在SLE合并贫血的患者中，大多数（约占60％～80％）是由于非免疫性因素所致。非免疫性贫血包括由慢性疾病和（或）肾脏病变所致的贫血、缺铁性贫血、再生障碍性贫血等。SLE患者在长期的病程中，可合并多种慢性疾病，如心脏、肺、肾脏，以及慢性感染等，这些因素均可导致不同程度的贫血。慢性疾病所致的贫血多为正色素、正细胞性贫血，网织红细胞计数偏低，骨髓像正常^［2］。

合并肾脏病变的SLE患者，随着肾脏病变的性质和程度加重，肾脏产生促红细胞生成素减少而造成贫血。SLE患者发生缺铁性贫血也较多见，糖皮质激素、非类固醇消炎药等药物所致的急慢性胃肠道出血或月经过多均可引起缺铁性贫血。此外，用于治疗SLE的许多药物，如氮芥、环磷酰胺等细胞毒制剂和抗疟类药物，均可抑制骨髓的增生，从而引起贫血。

本例患者病程短，无慢性疾病史，起病前无应用细胞毒等药物的病史。临床上不存在胃肠道出血或妇科疾病的表现，实验室检查也无缺铁性贫血的证据。此外，患者的肾功能正常，肾脏病理上无明显的慢性间质纤维化，也无严重的活动性病变。入院后经短期免疫抑制剂治疗，贫血得到迅速纠正。上述临床特点均说明，非免疫性因素不是导致该患者出现严重贫血的原因。

2．1．2免疫性贫血有10%～40％的SLE患者出现免疫性溶血性贫血。有时溶血性贫血可以为SLE的首发临床表现。患者除贫血外，还伴有网织红细胞增多和血结合珠蛋白水平降低，Coomb试验阳性和脾肿大。

免疫性溶血性贫血按其临床表现可分为血管内溶血和血管外溶血。二者的鉴别诊断比较重要。血管内溶血以游离血红蛋白血症及血红蛋白尿为特征，而血管外溶血以高胆红素血症及黄疸为特征。但有时二者不易截然区分，可在不同程度上合并存在。如溶血因素使一部分红细胞在血管内破坏，另一部分损伤红细胞尚未破坏而被巨噬细胞吞噬，发生血管外溶血。巨噬细胞吞噬红细胞后，破坏红细胞也可被排出，在血管中破碎，或将不降解的血红素排入血液。因此，血管外溶血有时也有结合珠蛋白的轻度或中度减低。结合本例患者，临床主要表现为血管外溶血，如网织红细胞增多和血结合珠蛋白水平降低，Coomb试验阳性和脾肿大等，但临床上也存在高铁血红素白蛋白血症，游离血红蛋白增高等血管内溶血的某些表现^［1，2］。

免疫性溶血性贫血的病因主要有三类：①同种免疫性溶血性贫血：如新生儿溶血病和溶血性输血反应；②药物性溶血性贫血，包括半抗原型、免疫复合物型、自身免疫型溶血性贫血。该患者为成年人，起病前无输血史，也无明确的用药史，因此可排除上述两种溶血性贫血的可能；③自身免疫性溶血性贫血（AIHA）：包括原发性或继发性因素引起的抗红细胞温抗体、及冷抗体，如冷凝集素S及阵发性冷性血红蛋