设为首页
加入收藏
求医中医药网
www.qe.cn
站内搜索
肾移植术后红细胞增多症（PosttransplantErythrocytosis，PTE）为一较常见的肾移植术后并发症。自1965年Nies［1］首次报道以来，此方面研究逐渐增多。据统计，PTE发病率在6.5％～38.4％之间［2］，好发于肾移植术后1～2年内［3］。国内外学者对该疾病有关诊断、发病机制、治疗等方面进行了大量研究。本文就PTE近年来研究进展做一叙述。
1诊断
PTE的诊断标准目前仍未统一。Gaston等[3]综合多数作者意见主张临床标准为红细胞比容（Hct）持续大于0.51即可诊断，而无须鉴别其真、假性PTE。Kessler[2]采用国际血液学标准化委员会制定的标准，即连续两次测定男性患者Hct≥0.51及血红蛋白(Hb)＞170 g／L，女性患者Hct≥0.47及Hb＞150 g／L。Rostaing定义[4]：红细胞容量（RBCM）男性＞36ml／kg，女性＞32 ml／kg，同时排除原发性及其它类型的继发性红细胞增多症（慢性阻塞性、限制性肺疾患，肝、肾等恶性肿瘤，血液系统疾病，肾动脉狭窄，肾积水，肝、脾、胰功能异常）。
2发病机制
PTE发病机制目前仍不很明了，但一般认为PTE为多因素综合作用的结果。以往报道PTE与急性排斥反应、高血压危象、移植肾动脉狭窄或肾积水有关，然而目前观点认为PTE常发生于肾功能良好者，而PTE症状消退却预示移植肾有功能减退可能。
2．1EPO的作用众所周知，肾脏与红细胞形成密切相关，即通过EPO合成发挥作用。而在正常情况下肾外EPO合成（主要是肝脏）不足10％，鉴于此，许多学者将PTE与EPO紧密联系，试图探索其间关系。
一些作者认为PTE可能与EPO不适当分泌有关，并观察到所有患者血EPO浓度升高［5］，Sauron等［6］证实，经原肾、移植肾选择性静脉插管测定其血EPO浓度，前者较高，故认为原肾不适当分泌EPO而导致PTE。Lezaic等［7］还观察到一组9例PTE患者除平均EPO浓度升高外，O／E比值（一评价肾移植患者EPO分泌的有效指数）较对照组高10倍。
但许多作者临床上亦观察到并非所有PTE患者伴血EPO浓度增高［3，8～10］。Kessler一组19例PTE患者与对照组相比血EPO浓度无明显差异，仅4例EPO浓度升高，1例反而较低［2］。Gaston等［11］发现测不出PTE患者血EPO浓度者的比例为40％，Sauron等［6］血EPO浓度未能测出者则高达57％。
针对Saruron等认为原肾静脉中EPO浓度增高导致PTE观点，Kessler等［2］却持不同意见，他们观察到术前切除双肾的PTE组其血EPO浓度与对照组相比无明显差异，而且亦有双肾切除者发生PTE。
2．2非EPO作用
2．2．1细胞因子—胰岛素样生长因子-1（IGF-1）IGF-1主要于肝脏产生（由生长激素调控），亦由包括肾脏在内的器官产生。器官高灌注、功能性肥大（肾移植术后常见）等可导致IGF-1生成增加。Boyer［12］研究发现，红系祖细胞（红系爆式集落形成单位—BFU-E、红系集落形成单位—CFU-E）在无EPO条件下培养时可被IGF-1有效刺激。Brox等［13］研究表明，IGF-1既可阻止红系祖细胞的细胞凋亡，亦对晚期红系祖细胞具有增殖效应。临床上Morrone等［10］测定血中IGF-1浓度证实，PTE组IGF-1浓度明显高于对照组，而血中EPO浓度两组均在正常范围，同时发现IGF-1浓度与红细胞比容（Hct）明显相关。
尽管研究发现GM-CSF、IL-2、IL-3与红细胞生成有关，但Morrone［14］研究未发现PTE患者与非PTE患者之间有所不同。他们认为也可能与这些细胞因子于肾脏及骨髓微环境影响造血过程有关。
2．2．2免疫抑制剂的影响以往认为环孢素A、硫唑嘌呤对PTE发生有影响［15］，尤其是前者。产生机制可能是通过阻断抑制红细胞产生的细胞因子生成而引起红细胞生成增加，却不影响血EPO浓度。但目前有作者持否定态度。Gaston［3］指出如产生上述作用，则其它实质器官移植亦可能发生红细胞增多的现象，但事实并非如此。Kessler等［2］一组患者亦未发现二联用药（环孢素A＋强的松）与三联用药（环孢素A＋强的松＋硫唑嘌呤）之间PTE发病率有何不同，而Ilan等［8］报道20例患者中8例未应用环孢素A者亦发生PTE，这可排除环孢素A、硫唑嘌呤在其中的作用。
2．2．3药物有作者从药物治疗PTE角度试图阐明其发病机制。Kotanko［16］指出，血管紧张素转换酶（ACE）活性受其等位基因调控，携I／I等位基因者ACE活性较携D／D者为低，故推测是否携D／D等位基因供者，因具较高ACE活性而使受者发生PTE，但未见进一步研究。Ilan等［8］总结茶碱治疗PTE经验认为，腺苷酸环化酶系统可能与PTE发病有关，也未经进一步证实。
2．2．4性激素Chan等［17］测定男性PTE患者血睾酮浓度与对照组相比无明显差异，但促黄体生成素较对照组高，而促卵泡刺激素低于对照组。Pisani等［18］统计一组5例女性PTE患者，已绝经者3例。故性激素在PTE发病中的作用还需进一步研究。
2．2．5其它易发因素Danovitch［19］报道1例再移植患者发生PTE，认为应考虑本身特有因素。还有报道铁摄入量与PTE有关［2，20］，Kessler等［2］还认为术前应用EPO者PTE较少见，而透析时间、吸烟史、HLA配型、急性排斥反应发生次数、术前术后高血压、肾动脉狭窄的有无与对照组相比无明显差异，这与以往报道不同。
3治疗
以往曾认为PTE可自行减轻或消退，但目前多数学者认为此现象仅发生于少数患者，并主张为防止症状加重而导致不良后果应积极治疗。
3．1放血疗法该疗法较为经典，易接受，较安全，可改善血液粘稠度与脑血流指标。但近年来应用较少，原因可能是保持Hct于满意水平较困难、需反复多次、随访次数增多、某些副作用如低血压、铁缺乏等。Kessler等［2］还认为放血疗法并不能完全消除血栓栓塞可能。故该疗法有摒弃的趋势。
3．2茶碱类茶碱类药物为非选择性腺苷拮抗剂。Bakris等［21］首次报道可减少红细胞容量及EPO合成，而对肾功能无影响。近年Ilan等［8］应用长效茶碱治疗11例PET患者并依血药浓度调整剂量，结果显示茶碱对CFU-E无明显作用，4例血中EPO浓度升高者应用茶碱后Hct及血中EPO浓度下降，而血中EPO浓度正常者用药后2例Hct下降，血中EPO浓度无变化。5例Hct、血中EPO浓度均无变化。他们认为血中EPO浓度升高者应用茶碱可代替静脉放血疗法。
近年茶碱类药物应用较少，与报道副作用较多有关，包括高血压加重、失眠、神经过敏、胃肠不适等，需加服针对不良反应的药物［3］，故限制其应用。
3．3血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI治疗PTE源自其可导致血透及肾移植术后患者贫血，治疗机制仍不清楚。一些研究认为大多数患者应用ACEI后血中EPO浓度下降［6，22～24］，亦有认为血中EPO于治疗后无明显变化［25，26］。Gaston等［11］发现未能测出血中EPO浓度的患者用药后Hct亦下降。Perazella［9］动态监测用药后血中EPO浓度，结果显示大多数患者Hct下降并未伴随血中EPO浓度下降，认为ACEI主要作用机制并非抑制EPO合成而可能于骨髓水平产生局部效应，减少红细胞生成以改善PTE。Kotanko等［16］则从另一角度阐述ACEI治疗机制，他们认为ACEI治疗PTE是通过增加血中Ac-SKDP（N-乙酰-丝-天冬-赖-脯氨酸，一红细胞生长调节因子）抑制红细胞生成，而Ac-SKDP能可逆性的阻止多能造血干细胞的补充，以及阻止正常早期祖细胞停留于细胞周期G0期，而不能进入S期。
绝大多数作者主张小剂量应用ACEI治疗PTE安全有效，Danovitch［19］认为，考虑到可能出现的血肌酐升高、血压下降和急性排斥反应，故仍需严密监测Hct。Rell等［22］为防止应用依那普利所产生的肾小球血流动力学改变，先予多普勒超声检查排除肾动脉狭窄，停用利尿剂一天，以抑制内源性肾素-血管紧张素系统，应用生理盐水扩大血管内容量，采用此法未见血肌酐明显升高。
ACEI副作用较前两者为少，主要是干咳、高血钾、低血压、白细胞减少等，血肌酐升高报道极少见。
应用ACEI是否可以停药?Rell等［22］、Julian等［27］分别报道一组病例均发现停药后大多数Hct复升。Julian研究表明Hct复升为红细胞数量增加，并非造血因子以及依那普利代谢产物所致。因停药后再恢复用药疗效不佳，故主张需长期应用ACEI以维持Hct于较满意水平。
3．4其它治疗Borawski［28］应用Ketanserin（一种血小板及血管平滑肌5-HT2受体拮抗剂，并具较弱α1肾上腺素能受体阻断作用）治疗PTE。还有应用Losartan（血管紧张素Ⅱ拮抗剂）进行治疗，但病例均较少。其它如应用β-肾上腺素能受体阻滞剂、中药、自体肾切除术等目前已难见报道。
