摘 要 目的：观察霉酚酸酯（MMF）治疗Ⅲ型新月体肾炎（Ⅲ型CGN）的疗效。 方法：3例血清抗中性粒细胞抗体阴性，肾活检为Ⅲ型CGN患者，在甲基强的松龙冲击治疗后应用MMF(1.0 g／d)治疗，观察MMF治疗后尿蛋白、血尿和肾功能变化，同时行重复肾活检观察肾组织学改变。 结果：3例患者治疗后肾脏损伤明显减轻，蛋白尿、血尿均显著减少，随访一年，2例患者肾功能恢复正常。治疗过程中病情平稳未出现严重副作用。重复肾活检均显示活动性病变显著改善，新月体、节段坏死、肾小球炎细胞浸润、间质血管炎消失或显著减少。一例伴肝硬化和糖尿病者应用MMF后也取得显著疗效，肝功能保持良好。 结论：MMF有望在新月体肾炎的治疗上发挥独特的作用。

EXPERIENCE WITH MYCOPHENOLATE MOFETIL TREATMENT IN PAUCI-IMMUNE CRESCENTIC GLOMERULONEPHRITIS

Hu Weixin，Tang Zheng，Chen Zhaohong，Li Leishi

Research Institute of Nephrology，Jinling Hospital，Nanjing University School of Medicine，Nanjing 210002

OBJECTIVE To report our experience with mycophenolate mofetil（MMF）treatment in three patients with pauci-immune crescentic glomerulonephritis（PCGN）．

METHODOLOGY Three cases of serum anti-neutrophil cytoplasmic antibody negative PCGN were treated with a regime of pulse intravenous methylprednisolon and oral MMF（0.5gram，twice daily）．Clinical data as urinary protein excretion，serum creatinine，hematuria were sequentially investigated．Pathology of renal biopsy was analyzed in all the three cases，including the post-treatment rebiopsy data in two of the three cases．

RESULTS Clinically，severe azotemia，large amount of proteinuria and hematuria were all presented in the three cases．And pathologically，crescent formation，glomerular capillary necrosis and interstitial arterial vasculitis were found in all the pre-treatment biopsy sections．After 8-12 months′MMF treatment，serum creatinine decreased into normal range in 2 of the 3 cases，complete remission of proteinuria was achieved in 2 cases，and hematuria was significantly improved．Analysis of the post-treatment rebiopsy data revealed that percentage of crescents formation，degree of active lesions as glomerular capillary necrosis and interstitial arterial vasculitits were remarkably reduced．

CONCLUSION Our experience suggests that PCGN as a variant of small size vasculitis with renal involvement is responsive to MMF treatment．

Key words mycophenolate mofetil crescentic glomerulonephritis vasculitis

Ⅲ型新月体肾炎（Ⅲ型CGN）是一特殊类型新月体肾炎，其特点是肾组织病变中缺乏免疫复合物沉积(寡免疫复合物型)，本组病例部分与系统性血管炎如微型多血管炎或Wegener肉芽肿相关，另一部分无系统性血管炎表现，但血清抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性，少部分特发性者ANCA阴性。目前认为无系统性血管炎表现的Ⅲ型CGN，特别是血清ANCA阳性者，实际上仍是一种系统性血管炎在肾脏的表现，也有人称之为局限于肾脏的血管炎。对Ⅲ型新月体肾炎患者的传统治疗方法仍是皮质激素联合环磷酰胺间断冲击治疗^［1］，疗效不很理想。

霉酚酸酯(MMF)是近年出现的一种新型免疫抑制剂，具有独特的免疫抑制效应^［2］，我们的研究表明，MMF对严重狼疮性肾炎伴袢坏死和间质血管炎者有良好治疗作用^［3］，MMF治疗系统性血管炎已见少数个案报道^［4］。由此推测MMF对Ⅲ型CGN可能有效。为此，我们应用MMF治疗3例Ⅲ型CGN取得了良好效果。

1 病例报告

1．1 ［病例1］ 女性患者，52岁，2年前发现血压升高，17.3～18.7／13.3 kPa左右，服罗布麻、心痛定、卡托普利治疗，血压维持正常。入院前2个月无诱因出现持续无痛性、全程性肉眼血尿，伴双下肢浮肿，并逐渐出现尿量减少、恶心、呕吐。外院检查发现尿蛋白＋～2＋，红细胞2＋～3＋，白细胞少量，BUN 12.6 mmol／L，SCr 248 μmol／L。SCr进行性升高，入院前SCr已升至470 μmol／L。病程中无皮疹、关节痛、腹痛、黑便、咯血等表现。既往有乙型肝炎史。

入院检查：血压21.3／13.3 kPa，贫血貌，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结不肿大。心肺检查未见异常，腹略膨隆，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性。双下肢轻度浮肿。外周血WBC 10.1×10⁹／L，Hb 62 g／L，外周血图片检查未见红细胞碎片。尿蛋白3.48 g／24h，肉眼血尿，尿红细胞计数2100万／ml(多形型)。血清白蛋白 28.4 g／L，球蛋白40.5 g／L，SGOT 85 U／L，SGPT 96 U／L，BUN 24.7 mmol／L，Cr 519 μmol／L，空腹血糖5.8 mmol／L，餐后血糖13.7 mmol／L，糖化血红蛋白7.5％。ANA及ANCA阴性(荧光法及ELISA法)，补体水平正常。冷球蛋白161.9 mg／L。血清HBsAg，HBcAb，HBV-DNA均阳性。B超：肝体积正常，边缘变钝，实质回声不均匀，门静脉内径1.4cm。脾脏无增大。肾脏大小：左肾102mm×52.8mm×53mm，右肾104mm×47mm×51mm。胸片：两肺肺纹增多。ECG示窦性心律。心脏超声显示左室舒张功能降低，无心包积液。

肾活检结果：16个肾小球中8个有新月体形成(50%)，1个为上皮性，4个为纤维上皮性，3个纤维性。肾小球细胞数110～130个／球，系膜细胞增多，基质增加，一处节段袢坏死。丝球体多处与囊壁粘连。PASM-Masson：肾小球周边袢未见双轨。小管-间质病变重，小管萎缩，基膜增厚，“小管炎”多见，灶性上皮细胞坏死，管腔内较多蛋白管型，红细胞及白细胞聚集。浸润细胞弥漫分布，较多嗜酸细胞，少数浆细胞，轻度纤维化。小动脉见炎细胞浸润及内膜增厚，管腔闭锁。免疫荧光检查：肾小球及血管壁无免疫复合物及补体沉积。临床病理诊断：①Ⅲ型新月体肾炎；②慢性活动性乙型肝炎；③2型糖尿病。

入院后持续肉眼血尿，尿量500 ml／d，氮质血症（SGr升至795 μmol／L）、贫血逐渐加重而行间断血液透析。明确诊断后即行甲基强的松龙冲击治疗（0.5 g／d×6日），继以霉酚酸酯1.0 g／d及强的松 20 mg／d维持治疗。尿量逐渐增加至2000 ml／d，肾功能改善，肉眼血尿消失。治疗3个月后SCr降至154 μmol／L，尿蛋白降至0.47 g／24h（见图1），尿红细胞降至155万／ml，MMF减量至0.5 g／d，行重复肾活检。结果：12个肾小球，7个球性废弃(58.3％)，2个节段纤维性新月体。肾小球细胞数80～90个／球，系膜细胞增多，基质增殖，系膜区增宽，袢开放良好，数处囊壁与丝球体粘连。约30％小管基膜增厚，上皮细胞扁平，少数空泡变性，管腔内较多蛋白管型。间质区域增宽，动脉管壁增厚。与首次活检结果比较，急性炎症基本消失，病变趋于慢性化。

继续随访一年，MMF 0.25 g／d维持，尿蛋白持续阴性，镜下血尿消失，血浆白蛋白35～40 g／L，SCr 129 μmol／L（见图2）。肝功能保持稳定，血糖控制良好。

图1 MMF治疗后尿蛋白变化

图2 MMF治疗后血肌酐变化

1．2 ［病例2］ 36岁男性患者，以往身体健康。入院前1月发现浮肿，尿蛋白1.63 g／24h，尿红细胞975万／ml，伴肾功能减退，BUN 18.8 mmol／L，SCr 355 μmol／L。患者有反复低热病史1年，病程中无高血压，无夜尿增多。入院检查：血压18.0／10.0 kPa，全身皮肤未见皮疹和色素沉着，无其它阳性体征。外周血WBC 4.2×10⁹／L，Hb 103 g／L。尿蛋白3.46 g／24 h，尿红细胞计数1810万／ml(肉眼血尿)。血清白蛋白38.8 g／L，球蛋白 22.8 g／L，BUN 17.0 mmol／L，SCr 380 μmol／L。ANA阴性，补体水平正常。ANCA(荧光法及ELIS法)均阴性。冷球蛋白202.7 mg／L。双肾B超增大，胸片两肺未见病灶，ECG示左室高电压。

肾活检结果：22个肾小球，无分叶及硬化，12个新月体(54.5%)，2个上皮性，3个纤维上皮性，7个纤维性。多个毛细血管袢见节段坏死，与囊壁粘连。球内3～5个单核细胞浸润，系膜基质增殖明显。PASM-Masson：血管袢无双轨。灶性小管基膜增厚，少数小管上皮细胞扁平，少量“小管炎”，管腔内见蛋白、红细胞管型。间质浸润细胞弥漫分布，入球小动脉及小叶间动脉单个核细胞浸润。免疫荧光：仅C3++呈颗粒状分布于系膜区及血管袢。

临床病理诊断：Ⅲ型新月体肾炎。给予甲基强的松龙冲击治疗（0.5 g／d×4d），继以霉酚酸酯1.0 g／d及强的松45 mg／d治疗。治疗后尿量增加，肾功能逐渐改善，肉眼血尿在MMF治疗一个月后消失。半年后SCr降至136 μmol／L，尿蛋白0.43 g／24h，尿红细胞58万／ml，行重复肾活检。结果：16个肾小球中5个球性废弃，其周均见纤维性渗出。未废弃肾小<