1病情摘要

1.1病史患者，女性，37岁，因“夜尿增多，肾功能减退1年”收住院。

患者1997年底因腰酸，夜尿增多，夜间小便2次左右，量约600～800ml，至当地医院就诊。当时查血清肌酐（SCr）140μmol／L，B超示双肾明显缩小，大小不等，静脉肾盂造影示双肾盂积水，病程中曾多次中段尿细菌培养阳性（均为大肠埃希菌），无蛋白尿及镜下血尿，无尿路刺激征及肾区绞痛，无浮肿、肉眼血尿、高血压，无皮疹、关节肿痛及不规则发热，病程中曾间断服用呋喃坦丁、氨苄青霉素抗感染治疗，SCr值波动于100～200μmol／L。

既往史：8岁时曾患脊髓灰质炎，遗留右下肢跛行后遗症。

1.2体格检查血压16.0／9.33 kPa（120／70mmHg），体温36℃，心率80次／min，呼吸16次／min，发育正常，营养中等，自主体位，全身皮肤、粘膜无皮疹及黄染，未触及浅表淋巴结，眼、耳、口、鼻未见异常，双肺呼吸音清，心率80次／min，律齐，未闻及病理性杂音，肝脾肋下未及，腹部未触及包块，无压痛及反跳痛，腹水征阴性，双下肢无浮肿，右下肢肌肉稍萎缩，生理反射存在，病理反射未引出。

1.3实验检查血常规：Hb 122 g／L，WBC 3.1×10⁹／L，N 0.69，L 0.3，PLT 96×10⁹／L。

尿液检查：尿沉渣RBC3万／ml，WBC偶见；尿蛋白定量0.15g／24h；尿NAG酶17.6U／g·cr；尿免化：C3阴性；α₂M阴性；溶菌酶0.01mg／L；禁饮13h尿渗量355Osmmol／kg.H₂O；尿糖110mg／24h；尿酸化：pH 6.6，HCO^－₃24mmol／L，TA 15mmol／L，NH^＋₄19mmol／L，NAC 10mmol／L，NH^＋₄／TA1.27。膀胱穿刺尿细菌培养：无细菌生长。

血生化：A43 g／L，G20g／L，GPT4U／L，GOT14U／L，BUN6.3mmol／L，SCr128μmol／L，Ua255μmol／L，K^＋4.5mmol／L，Na^＋135mmol／L，Cl104mmol／L，CO₂-CP14mmol／L，CH 3.1mmol／L，TG 1.05mmol／L。

免疫学检查：自身抗体均阴性，C30.73 g／L，C40.21 g／L。

血气分析：PO₂89.5mmHg，PCO₂34.2mmHg，pH7.47，BE1.3mmol／L，SO₂97.5％。

ECG示：窦性心律，大致正常心电图。

1.4辅助检查眼底检查：A∶V＝2∶3，未见明显出血，中心凹反光存在。双肾B超示：左肾65.5mm×32.3mm×31mm，右肾84.5mm×31.2mm×41mm，左肾体积缩小，集合系统见少量液性暗区，右肾内回声不均匀，肝胆胰脾未见占位。双肾多普勒超声示：右肾囊肿，双肾积水，左肾缩小，双肾血流未见明显异常。双肾核素断层扫描(ECT)示：左肾GFR7.13ml／min，右肾35.62ml／min，左肾萎缩，滤过功能严重受损，右肾滤过功能接近正常，示踪剂排泄略缓慢。ECT肾脏静态显像：静脉注射示踪剂24 h行后位肾静态显像，两肾显像影清晰，左肾外形明显缩小，示踪剂影较淡，右肾外形及形态尚正常，右肾下极及外侧缘均可见锲形示踪剂减低区，肾上极示踪剂分布尚均匀。排尿性膀胱输尿管造影示：双侧输尿管返流。

2病情分析

该患者有以下病史特点：年轻女性，发现肾功能减退1年余，SCr140～200μmol／L，临床表现为夜尿增多，尿浓缩功能下降，无症状菌尿（多次中段尿培养生长细菌），无蛋白尿及红细胞尿，无高血压，影像学检查提示双肾体积缩小，大小不等，相差近2cm，静脉肾盂造影(IVP)示双肾盂积水，排尿性膀胱造影提示双侧输尿管返流，ECT肾脏静态显像示左肾萎缩，功能减退；右肾外侧及下极示踪剂减低。

分析患者病情，病史1年余，SCr140～200μmol／L，双肾体积缩小，慢性肾功能不全（CRF）诊断成立，因此该患者的病情及诊断分析首先从慢性肾功能不全着手。

慢性肾功能不全的诊断及鉴别诊断临床上常分三步进行，首先要明确是小球病变导致的CRF，还是小管间质病变导致的CRF。可根据患者的临床表现及实验室检查，来鉴别这两类疾患。本例患者CRF以夜尿增多为主要表现，病史中无高血压、浮肿、少尿等病史；实验室检查提示以小管间质损害为主：尿浓缩功能降低，尿酸化功能异常；无蛋白尿、镜下血尿；因此可以判断患者的CRF是源于小管间质损害。

其次要明确CRF是否存在导致肾功能恶化的可逆性因素，包括肾脏血流动力学变化，如血容量减少，降压不当；水，电解质，酸碱平衡功能障碍，如高钾、低钠、酸中毒等；感染；药物过敏或毒性作用；饮食控制不当等，该患者病程曾有反复菌尿史，入院检查有代谢性酸中毒（TCO₂ 14mmol／L），给予碳酸氢盐纠正酸中毒后（pH7.47，BE1.3mmol／L），复查肾功能SCr降至正常高限124μmol／L。

最后为小管间质损害的鉴别诊断，明确原发病因，这对判断预后及采取何种治疗方法具有一定的指导意义。

临床可导致小管间质损害的疾病有许多，与本例患者相关的疾病鉴别如下：

2.1小管间质及小球病变并存的先天遗传性疾患—遗传性肾炎临床常以小管间质病变起病、或因慢性肾功能减退来就诊，部分患者尿检无明显异常，或仅有轻度镜下血尿；然而此类疾患常有特殊的遗传背景及临床表现，肾活检有基膜的特征性改变；本例患者以中青年起病，无肾脏疾患家族史，无神经性耳聋及眼部病变，故临床相对容易鉴别。

2.2小管间质及小球病变并存的原发性肾小球肾炎—局灶节段性硬化（FSGS）临床有部分患者可表现为干性肾病综合征，即尿检有大量或中等量蛋白尿，但无明显浮肿表现，此类患者小管间质受损亦较重；本例患者临床无高血压，尿检蛋白在正常范围，双肾B超不等大，临床及实验室检查均不支持该诊断。

2.3血管缺血性病变导致的小管间质损害—高血压及恶性高血压均可诱发血流动力学变化，肾脏缺血导致小管间质损害，最终发展为CRF。本例患者双肾大小不等，相差近2cm，要考虑肾血管病变，但该患者病史中无高血压，入院检查血压正常，四肢血压对称，腹部无血管杂音，肾血管多谱勒超声波检查无患侧肾血管病变，显然与肾血管性高血压及高压肾损害不相符合。

2.4药物导致的慢性间质性肾炎该患者在病程中因多次中段尿培养细菌阳性，而间断服用呋喃坦丁、氨苄青霉素等药物治疗，临床应考虑药物导致慢性间质性肾炎的可能性；但患者病史中未使用氨基甙类等肾毒性抗生素，使用抗生素后也无皮疹、发热和发作性血尿，临床无症状，且患者在服用抗生素之前即出现肾功能不全，所以临床也不支持。

2.5梗阻性肾病临床主要表现为小管间质损害，常以尿浓缩功能减退为主要症状。本例患者临床以夜尿为主，IVP示双肾盂积水，因而要考虑该诊断，但本例患者为女性，目前影象学检查无尿路梗阻证据，因此易与该病相鉴别。

2.6返流性肾病本例患者肾脏病变以尿浓缩功能减退为主要表现，病程中有多次无症状菌尿病史，双肾缩小，大小不等；普通B超检查患者在膀胱充盈时有双肾盂分离，肾盂积水现象，但排尿后双肾盂分离现象消失，因此高度怀凝为返流性肾病，最后经排尿性膀胱输尿管造影明确诊断。

3讨论

3.1发生率^［1，2］膀胱输尿管返流（VUR），返流性肾病（RN）临床并非罕见，且发生率相对较高。Bailey统计了世界上大量资料，估计健康儿童VUR发病率约为0.4％～1.8％，在普通人群中约为0.1％～10％。在尿路感染儿童中，VUR发生率各家报道不一，从27％到55％不等。成人尿路感染中VUR的发生率仍不清楚，据Senoh报道，约为24.9％，国内叶任高等曾报告在56例成年尿路感染患者中，发现有VUR者30.4％。妊娠妇女VUR较为常见（21％），肾实质瘢痕的发生率（17％～20％）也较高，但RN在儿童中的发病率约为0.6％；学龄儿童约为0.5％；而在首次尿路感染发作病儿中检出率为40.6％；在反复尿路感染发作患者为52.5％；在成人尿路感染中报道较少。Senoh报道158例反复尿路感染患者，用IVP检出有肾瘢痕形成者为34.5％。以上资料充分表明在特殊人群中，VUR和（或）RN为常见病，足以引起临床医师的重视，以往国内较少见到有关VUR和（或）RN的报道，并非它们的发生率低，而是目前尚缺少较敏感的检测方法或对该病的认识不足。

3.2病因正常人输尿管具有防止尿液返流的解剖结构，主要由支持粘膜下输尿管的肌肉组织构成，包括外层纵肌，中层环肌，Walderger鞘等，Walderger鞘为一单向瓣膜，可有效地防止尿液的返流，VUR按病因可分为原发性和继发性两类。

3.2.1原发性VUR为先天性异常，包括先天性膀胱粘膜下输尿管过短，开口异常，管腔长度与直径比例下降，膀胱三角部肌层薄弱或缺如以及神经性膀胱收缩无力；此外，先天性膀胱括约肌功能障碍，包括膀胱括约肌收缩无力，尿道闭合过度活跃也可导致原发性VUR。原发性VUR多见于5岁下的婴幼儿，也见于成年妇女。

3.2.2继发性VUR继发性VUR是指继发于下尿路梗阻，如泌尿道肿瘤，前列腺肥大，尿路结石导致的尿路梗阻，神经性膀胱，膀胱结核，膀胱手术，以及膀胱外伤及放射性损伤等。