各种感染是器官移植患者最常见的危及生命的并发症。使用免疫抑制药物使患者发生感染的危险明显增加，而且这些患者的临床表现及影像学表现与免疫功能正常者有较大差别，给诊断和治疗带来了困难。本文就移植患者感染性并发症的特点及防治原则作一综述。

1器官移植患者发生感染的危险因素

器官移植患者发生感染的危险因素主要有两方面：患者接触潜在致病原的强度及患者免疫抑制净状态。

1.1接触潜在致病原该因素包括社区性和医院内两方面。患者在社区内可接触到的致病原有各种呼吸道病毒及一些经食物传播的致病原，如沙门菌、产单孢李氏菌及空肠弯曲菌。免疫功能抑制可增加致病原侵入、播散及二重感染的危险。

医院内接触潜在致病原包括住院及非住院性因素。在住院患者主要为病室内空气或饮用水被曲菌、军团菌或革兰阴性菌（如绿脓杆菌）污染。近年来尚有院内对万古霉素耐药的粪肠球菌、抗甲氧苯青霉素的金黄色葡萄球菌（MRSA）及艰难梭菌暴发感染的报道。住院患者院内感染的特点为感染的发生在时间、地点上十分集中。

门诊患者院内因素是指患者在赴医院手术或摄片等时接触污染的空气。这种接触导致的感染也许更为常见，但因病例分散，故较难发现。当患者出现某种机会性感染，而其免疫抑制净状态又不至于导致这种感染时，应考虑到患者可能有异常致病原接触史。

1.2免疫抑制净状态免疫抑制净状态为多种因素交互作用的结果。其中最主要的因素包括免疫抑制治疗（剂量、疗程及使用各药物的时间顺序）、是否有具免疫调节功能的病毒感染（尤其是CMV，还包括EBV、HBV、HCV及HIV）及与移植手术有关的因素（残存坏死或损伤组织、积液未引流彻底等)。

2器官移植患者发生感染的时间特点

所有实体器官移植后的免疫抑制治疗方案相似，均以环孢素和tacrolimus为抗排斥反应的核心药物。因此，移植术后出现何种感染具有相对固定的时间特点（图1）。根据移植术后感染的流行病学资料可大致划分三个时间段，即术后第一个月内、术后一个月至六个月及六个月以上^［1］。下面简述在这三个不同时间段内发生感染的特征。

图1移植术后出现感染的一般顺序注:HSV单纯疱疹,RSV呼吸道合胞病毒,PTLD移植后淋巴增生病

2.1移植术后第一个月内在这段时间内出现的医院内细菌或真菌感染（包括手术创口、肺部、泌尿道或血管内留置管道的感染）与免疫功能正常的手术后患者相似，包括病毒、细菌及真菌等。术后出现感染机率的大小与下列因素有关，即血管内留置管及引流管放置时间的长短、气管插管时间的长短、有无放置斯坦特固定片或其它异物、有无坏死组织存在或积液等。如上述因素未妥善处理，预防性抗感染治疗只能使出现感染的时间延迟而已。

术后第一个月内不应出现一些机会性感染如卡氏肺孢子虫及星型奴卡菌感染。否则提示患者在移植术前即存在严重免疫功能低下、移植器官供体或受体本身患有这些病原体感染或患者有特殊接触史。尽管在这期间应用的免疫抑制药物量最大，但免疫抑制净效应主要取决于免疫抑制治疗维持量水平而非某一特定免疫抑制方案的短期效应。

在某些病例，感染可能通过移植的器官传播。有作者报道，接受者有系统性弓形虫或单纯疱疹病毒感染供体的器官导致移植患者出现上述病原体的全身性感染。在对供、受体进行评价时，关键要排除菌血症（包括真菌血症）的可能性，因为无论在器官供体还是在移植患者出现菌血症均可能导致移植器官感染，尤其是血管吻合处感染可导致真菌性血管瘤，一旦破裂会造成严重后果。

2.2移植术一至六个月器官移植一个月后，感染性疾病的性质出现变化。具有免疫调节功能的病毒感染开始成为主要矛盾，这些病毒包括巨细胞病毒（CMV）、Epstein-Barr病毒（EBV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）、乙型肝炎病毒（HBV）及丙型肝炎病毒（HCV），其中尤以CMV为甚。持续的免疫抑制加上病毒感染使患者易于出现机会性感染，如卡氏肺孢子虫、曲菌及产单孢李氏菌（L.Monocytogenes）等。

2.3移植术六个月后器官移植六个月后，按其感染性疾病的特点可将患者分为三类：

2.3.180％以上的患者只需维持最小量的免疫抑制治疗，移植器官功能良好。这些患者出现的感染性疾病与一般人群相同，主要为呼吸道感染。机会性感染罕见，除非有特殊接触史。

2.3.2约10％的患者患有慢性或进行性HBV、HCV、CMV、EBV或乳头瘤病毒感染。这些病毒感染可导致感染器官的损伤，如HBV造成肝脏损害、CMV造成视网膜损伤；或导致恶性肿瘤，如HBV或HCV感染后的肝细胞癌、EBV感染后的淋巴瘤及乳头瘤病毒感染导致的鳞状细胞癌。

2.3.3另外5％～10％的患者可能出现反复或慢性排斥反应，使免疫抑制治疗强度增加，后者常导致慢性病毒感染。这些患者出现机会感染的机率最大，因此需要长期预防性使用复方新诺明，避免接触环境性致病因素，必要时应用预防性抗真菌治疗。

3移植患者的几种主要致病原

3.1CMVCMV感染不仅可直接造成组织损伤，还可产生许多间接作用^［2］（见图2）。患者一旦感染CMV（其实验室检查标志为血清学检查阳性），将终生携带病毒。在移植患者存在许多激活CMV的因素：应用抗淋巴细胞抗体及细胞毒性药物、排斥反应、全身感染及炎症反应。全身炎症反应伴有肿瘤坏死因子及其它亲炎性细胞因子的释放，后者通过刺激产生一系列细胞内信使而将CMV由静止状态激活，导致病毒复制。不同免疫抑制剂可通过不同环节影响病毒感染的发生发展：抗淋巴细胞抗体及细胞毒性药物可激活病毒，而糖皮质激素、环孢素及tacrolimus则通过抑制宿主抗病毒免疫反应促进病毒的扩散。

图2CMV感染对移植患者的影响

移植术前血清学检查对评价CMV感染的危险性有重要价值。血清学阴性的器官受者接受血清学阳性供体的移植器官后出现临床CMV感染的危险性增加50％。但血清学（系列抗体滴度或IgM测定）对CMV感染的诊断意义有限。确诊有赖于发现病毒血症或感染组织活检证实有病毒侵犯。目前较好的诊断方法还有检测血标本中的病毒抗原或定量PCR分析^［3，4］。

CMV感染的临床表现包括发热、全身不适，实验室检查异常包括白细胞减少、血小板减少、轻度异型淋巴细胞增多及轻度肝功能损害。移植器官似乎较自身器官更易受到CMV感染的损害。排斥反应与CMV感染之间的关系可能是双向的：一方面CMV感染可导致排斥，另一方面排斥反应引起的炎症又增加了病毒的复制^［5，6］。因此，无论急性或各种形式的慢性排斥反应均与CMV感染有关。Reinke等^［5］报道80％的经活检证实的晚期移植肾排斥反应经更昔洛韦治疗有效，而不需其它免疫抑制治疗。另有报道证实，CMV感染还可使移植后淋巴细胞增生性疾病的发生率显著增加^［7］。

CMV感染的治疗常需经静脉使用更昔洛韦2～4周。因为CMV感染的复发率相当高（原发感染患者复发率为50％～75％，血清学阳性的患者，复发率为10％～20％），为减少复发及防止CMV对更昔洛韦的耐药性，应在证实病毒血症消失后方可停药。有些作者在重症或复发病例加用抗CMV超免疫球蛋白；另有作者在停用静脉更昔洛韦后，继续使用2～3个月的口服治疗^［8，9］。在CMV处于高水平复制期间若更昔洛韦血药浓度过低（如口服用药时）可导致CMV对该药出现耐药。对耐更昔洛韦的CMV感染可采用膦甲酸（foscarnet）治疗，或联合应用多种抗病毒制剂^［10］。

预防CMV感染具有重要价值。尽管目前尚无公认的预防性给药方案，以下三点值得强调：①预防用药的强度需与免疫抑制治疗强度一致，还需考虑到出现病毒复燃的危险性（如在应用抗淋巴细胞抗体治疗期间应予静脉内使用更昔洛韦）；②预防性治疗应始于病毒复燃以前；③有效预防性抗病毒治疗（保持血清血检查阴性）需维持至少3个月，以避免疗程过短导致复发。

3.2EBV及移植后淋巴增生病接受维持性免疫抑制治疗的移植患者中约20％～30％存在EBV复制，而在接受抗淋巴细胞抗体治疗的患者中80％以上存在EBV复制。在某些患者EBV感染虽亦可导致类似CMV感染的单核细胞增多综合征，但EBV感染的主要意义在于可引起移植后淋巴细胞增生病^［7］。通常为B淋巴细胞增生，严重程度不等；可为良性多克隆病变，亦可表现为高度恶性的单克隆淋巴瘤，对后者目前尚无有效治疗方法。移植后淋巴细胞增生病常表现为结外病变，侵犯脑、骨髓、移植器官、胃肠道及肝脏。出现移植后淋巴细胞增生病的危险因素包括免疫抑制治疗（使用抗淋巴细胞抗体、环孢素或tacrolimus等）、原发性EBV感染、口咽部高水平病毒复制及近期CMV感染。治