1病例报告

患者女性，26岁，因腰痛，少尿10天，无尿1天，1998-10-20入院。缘于1998年9月底无明显诱因发热，体温37.5～38℃，伴咳嗽，咳痰，外院予阿莫西林口服，青霉素静滴，口服“退热片”（药名不详），症状无明显改善，10月10日出现腰部疼痛不适，尿量减少（每天约300ml），肾功能急剧减退，血清肌酐最高达948μmol／L，外院曾行血液透析治疗两次。入院前1天无尿。患者发病前4周因“阴道滴虫”曾服当地药店购买治疗滴虫的中成药2周(具体成分不详)。病程中无高血压，无皮疹及关节痛，无腹泻，无口服避孕药及流产病史。

过去史，个人史，家庭史无特殊。

体格检查：体温36.8℃，脉搏78次／min，呼吸18次／min，血压18／12kPa，一般状况差，发育正常，贫血貌，营养欠佳，自动体位，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及，眼睑轻度浮肿，咽部充血，双侧扁桃体不肿大，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率78次／min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，腹水征阴性，双下肢无浮肿，病理反射未引出。

实验室检查：

尿检：尿沉渣红细胞计数235万／ml，多形性，尿蛋白3＋（尿量少，未作定量检查），尿C3，尿α-2M阴性，尿溶菌酶9.1mg／L，尿嗜酸性细胞计数0，尿NAG酶132.8U／（g.cr）。

血清学检查：Hb7.4g／L，WBC9.1×10⁹／L，N0.86，L0.14，PLT130万／ml，网织红细胞0.006，A／G25.1／24.6g／L，GPT20U／L，GOT40U／L，CH3.2mmol／L，TG0.91mmol／L，BUN22.6mmol／L，SCr733μmol／L，电解质正常，IgG9.23g／L，IgA1.80g／L，IgM0.89g／L，自身抗体：ANA（－），抗ds-DNA抗体（－），ANCA，MPO-ANCA（－），抗心肌磷脂抗体阳性（1∶50），乙肝相关抗原及抗体检测均阴性，丙肝抗体检测阴性，外周血涂片未见红细胞碎片。

双肾B超：左肾126mm×50mm×50mm，右肾128mm×65mm×70mm，皮质回声增强，皮髓界限不清，集合系统松散，肝胆脾B超正常。全胸片示左侧肋膈角胸膜稍有粘连；眼底检查示：视乳头色潮红，生理凹陷不明显，动脉反光带增宽明显，静脉怒张粗细不均，动静交叉压迫不明显，后极部视网膜水肿，未见出血及渗出。

临床诊断：急性肾功能衰竭

入院后行常规血液透析等对症治疗，为明确急性肾功能衰竭的病因，1998-10-26在B超引导下，行抽吸式经皮肾活组织病理检查。

2肾活检结果

光镜：2条皮髓组织，共25个肾小球，无分叶及硬化，肾小球固有细胞减少或消失，见浸润细胞3～5个／球不等，较多核碎裂(插页图1)，袢内充满红细胞，红细胞形态不规则，包囊腔中大量红细胞及不规则小的嗜复红的碎片，袢内血栓形成(插页图2)，数个入球动脉大量血栓(插页图3)，囊壁增厚。少数肾小球毛细血管袢皱缩，呈缺血状改变，包囊腔相对扩大，囊外纤维化。PASM-Masson：周边袢节段双轨。小管-间质病变严重，小管上皮细胞弥漫性坏死，胞浆脱落，部分管腔内充满红细胞，间质大片出血伴浸润细胞（出现核固缩碎裂），较多嗜酸性细胞(插页图4)。间质动脉坏死，伴血栓形成。

免疫荧光检查：IgM＋，C3＋，Cl_q＋弥漫分布，呈颗粒状分布于系膜区及血管袢；IgG，IgA，C4染色阴性。

电镜：电镜下肾小球内皮细胞与基膜分离，增宽的内皮下间隙中含“蓬松”的物质，见一薄的新形成的“基膜”（插页图5）。

病理诊断：符合栓塞性微血管病—溶血性尿毒症综合征／栓塞性血小板减少性紫癜（HUS／TTP）之改变。

图1肾小球固有细胞减少或消失,见浸润细胞,较多核碎裂(HE,×400)

图2包囊腔中大量红细胞及不规则小的嗜复红的碎片,袢内血栓形成(PASM-Masson,×400)

图3入球动脉血栓(MSB,×400)

图4间质大片出血伴浸润细胞,较多嗜酸性细胞(HE,×400)

图5内皮细胞与基膜分离,内皮下间隙中含"蓬松"的物质,见一薄的新形成的"基膜"(EM,×9000)

3讨论

由于HUS／TTP有共同的临床表现、实验室检查特点（如溶血性贫血、周围血红细胞碎片、栓塞性血小板减少和肾功能损害等）和病理形态学特征（肾小球内皮细胞肿胀、内皮下增宽伴电子透亮的蓬松物质，和稀疏免疫复合物沉积的膜增殖样改变），从病理形态学改变出发，这二类疾病统称为“栓塞性微血管病”（ThromboticMicroangiopathies，TMA），因此，我们将二病一起讨论（恶性高血压和急性硬皮病病理改变也属于TMA范畴，因此有时也不免提及）^［1～3］。

3.1肾脏大体改变急性期的HUS／TTP患者肾脏肿胀、充血，皮质及包囊下见许多斑点或较大的出血灶，在恶性高血压和急性硬皮病肾脏危象时也可见斑点状出血。出现这种病理改变的机制不明，可能是肾小球毛细血管袢栓塞伴毛细血管丛坏死的后果，也可能是小管中RBC管型或包囊腔RBC堆积的反应。表现为肾皮质坏死的HUS／TTP患者，坏死呈片状分布，致使皮质呈斑点状。急性硬皮病患者皮质见小的楔形梗塞区，未波及肾脏的急性病例肾脏表面通常是光滑的；若以往存在良性高血压则肾脏表面通常为细颗粒状。慢性期肾脏大小正常或略偏小，坏死区域收缩伴／不伴钙化，引起皮质瘢痕和包囊粘连。在皮质坏死“修复”区的边缘常见钙化。慢性肾衰患者，肾脏大体标本与慢性肾小球肾炎晚期或肾硬化相似^［2～5］。

3.2显微镜改变^［3～9］

3.2.1光镜

（1）肾小球：肾小球病理改变与疾病持续时间及严重程度相关，甚至同一患者邻近的肾小球病变都可以不相同。最特征性的急性病变是肾小球毛细血管袢增厚，内皮细胞肿胀，袢腔狭窄或完全堵塞。由于肾小球毛细血管袢腔完全闭合，使肾小球呈无血样，无血的肾小球在HE染色时最清晰(插页图6)。内皮细胞肿胀在子痫或先兆子痫患者中最具特征性。沿周边毛细血管袢可见插入的系膜基质和（或）系膜细胞，内皮细胞与基膜分离及基膜样物质生成造成毛细血管袢双轨样改变，Masson染色可见袢腔内破碎的RBC及栓子。诊断TMA时栓子并不是必需的，肾小球缺血则是不可缺少的病变。有时肾小球充血伴毛细血管袢极度扩张（肾小球充血—肾小球麻痹与出球动脉梗阻有关）。毛细血管袢坏死并不常见（通常是局灶和节段的），当纤维素沉积在坏死的肾小球节段时，称之谓纤维素样坏死（肾小球袢纤维素样坏死是恶性高血压的特点）。这种病变应与系统性血管炎的局灶坏死性肾小球肾炎相鉴别。HUS患者肾小球坏死通常伴肾皮质坏死(插页图7)。

图6肾小球袢开放不良,囊腔相对扩大(HE,×400)

图7广泛肾皮质坏死(HE,×200)

PAS及PAM染色最易识别系膜区病变，包括系膜区水肿，基质呈纤维丝样改变，系膜细胞肿胀（数量并不增加）。增生性改变通常是局灶、节段的，受累肾小球的程度也不完全一致。系膜溶解（指系膜基质疏松溶解，由于固定系膜基质处完全／部分溶解，其周边毛细血管袢高度扩张，部分袢产生假血管瘤样改变。有时由于系膜区及毛细血管袢消失，袢腔呈大的血管腔似的囊样改变）致使肾小球结构遭破坏，一般肾小球分叶的轮廓尚可见，但分叶较宽，不易染色，难以鉴别基质，TMA患者最常伴系膜溶解。

偶尔可见小新月体，在硬皮病或恶性高血压的患者中常见球旁器肥大。

疾病急性期就可见不同程度的肾小球缺血性改变，毛细血管袢塌陷，伴基膜皱缩和增厚，这种病变通常示血管病变严重，先前存在高血压和血管病变的患者，常出现基膜皱缩和增厚。

随疾病进展，缺血的肾小球越来越多，基膜皱缩及增厚明显，并见基膜分裂，包囊腔中可见聚集的胶原，PAS阳性的胶原首先聚于肾小球脐部，最终充满整个包囊腔并挤压球袢，使肾小球进展为完全缺血性废弃，此时肾小球缩小，少细胞，成为PAS／HE阳性的团块。