1病情摘要

1．1病史48岁女性患者，进行维持性血液透析治疗3个月之后出现严重咯血伴呼吸困难于1998-10-09入院。

患者1998年3月起出现恶心，呕吐，一个月后检查发现血清肌酐(SCr)升高达500μmol／L，尿蛋白3＋，尿红细胞＋，血压正常，尿量2000 ml／d，夜尿2～4次，在当地医院输液治疗后出现严重浮肿、不能平卧，SCr上升至700μmol／L，外院开始行血液透析(血透)半个月，因血透中反复出现高热被迫停止血透，给予非透析治疗近一个月后因病情日益危重于1998-07-11转入我院。当时患者全身高度浮肿，Ⅲ度全心衰竭，胸片显示心脏增大，两侧胸腔积液，肺郁血，Hb71g／L，SCr 1000μmol／L，ΒUN35.5mmol／L。经紧急血透数次脱水后浮肿渐退、心衰症状明显好转，但夜间仍不能完全平卧。尿量由1000ml／d减少至100～200ml／d。检查双肾体积无缩小(左肾103mm×47.9mm，右肾104mm×44mm)，但皮质回声增强。尿蛋白3＋，尿红细胞2＋，WBC0～2／HP。超声心动图显示左心房及左心室扩大，二尖瓣返流，中等量心包积液。在门诊行维持性血透过程中患者开始有轻微咳嗽，咳白痰，有时痰中混有很少量鲜红色血丝，每日1～2次。十余天后出现发热，体温38.5℃，痰中带血量逐渐增多，有时见暗红色血块。给予氨苄西林注射3天后体温降至正常，但咯血无好转，胸部X片显示右上肺片状渗出性阴影(图1)。曾继续抗感染治疗，咯血继续加重，发展为咯满口暗红色或鲜红色血痰，每日约200ml，再次发热(38～39℃)，复查胸片发现两肺渗出性病灶明显加重(图2)，乃急诊收住入院。患者体重从透析初57kg降至48kg，每次透析时仍充分脱水。其它部位无出血现象。以往无关节肿痛或不规划发热病史。

图1咯血初，两肺散在斑片状实变影伴两侧胸腔积液，心影增大

图2大咯血时，两肺弥漫斑片状致密影，边界不清，羽毛状分布，部分融合，病灶延伸至周边肺野、两侧胸腔积液基本吸收

1．2体检体温38.5℃，脉搏96次／min，呼吸22次／min，血压16.6／10.0 kPa(125／75 mmHg)。慢性病容。重度贫血貌，半卧位，紫绀不明显。发育正常，营养不良。浅表淋巴结未触及，颈静脉怒张。肝颈返流征(＋)。两肺呼吸音减低，可闻及散在细湿罗音，右上肺更为明显。心界向左扩大，心率88次／min，心律齐，未闻及第三心音。心尖区可闻及Ⅲ级收缩期杂音。腹略膨隆。肝肋下触及，脾肋下1指，质中度，腹水征(＋)，四肢关节无异常，双下肢无浮肿。

1．3实验室检查Hb 43g／L，WBC5.8×10⁹／L(N0.72，L 0.23)，嗜酸性粒细胞计数100×10⁶／L，血小板15×10⁹／L。试管法凝血时间6 min，血块2 h开始退缩，12 h血块收缩完全。SCr 691μmol／L，BUN26.5mmol／L，白蛋白30g／L，球蛋白36.3g／L，SGPT 22U／L，SGOT16U／L。动脉血气分析(未吸氧)：pH 7.49，PaO₂6.2kPa，PaCO₂4.2kPa，SaPO₂85.6％，SBE0.6mmol／L，HCO₃^－23.2mmol／L。尿蛋白3＋，红细胞250万／ml(均一型)。

胸部X线检查：两肺野普遍呈毛玻璃样改变，多处片絮状阴影，中上肺野为著，边缘模糊，肺门阴增大。心尖向左下扩大，心胸比0.60，两侧肋隔角变钝，考虑“肺水肿伴肺部感染”(图2)，EKG窦性心律。

痰液：暗红及鲜红色泡沫血痰，未见血块及脓性成分，痰液呈腥味，无臭，不分层，痰涂片布满红细胞，无大量脓细胞，未发现含铁血黄素细胞。未找到霉菌孢子及菌丝，抗酸杆菌阴性。

1．4入院后处理入院后即给予高流量吸氧，舒普深抗感染及一般止血治疗，间断输新鲜全血，采用无肝素透析。充分脱水，并限制液体进入量。积极寻找咯血原因。多次查痰结核杆菌，霉菌及巨细胞病毒均阴性，痰培养无菌生长。血清军团菌抗体阴性。经治疗后体温降至正常，但咯血仍不止，每日血痰量达300～350ml。入院第三天进行会诊讨论，详细分析了病情及肺部病变特征，考虑不能排除肺-肾综合征所导致的肺出血。立即急症查血抗GBM、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、ANA、血清补体和冷球蛋白。发现血清荧光法P-ANCA阳性(滴度1：80)，ELISA法测定抗髓过氧化物抗体(MPO-ANCA)阳性(滴度1：50)。抗GBM抗体、ANA及抗蛋白酶3(PR3-ANCA)抗体阴性，补体及冷球蛋白水平正常。立即静脉注射甲基强的松龙，0.5g／d(总计2.0g)，同时继续给予舒普深抗感染。治疗第二天咯血量减少至100ml，此后咯血量逐日减少，血痰由红色转为暗红色，呼吸困难显著减轻，复查胸片肺部阴影明显吸收，动脉血氧及氧饱和度恢复正常，临床上诊断为微型多血管炎(MPA)，肺血管炎导致肺出血。因此在甲基强的松龙冲击疗法结束后继续给予强的松30mg／d。痰量减少至5～15ml／d，呈白色泡沫状，体温正常，病情趋于平衡。但十天后患者再次出现大量咯血(200ml／d)，性质如前，两肺又出现大片絮状阴影，复查血ANCA及MPO-ANCA仍为阳性，滴度无下降。再次予甲基强的松龙静脉冲击治疗(0.5g／d连续使用6天)，咯血逐渐消失，痰量减少(5～10ml／d)。10天后再次追加甲基强的松龙0.5g／d×2d。随后继续口服维持量强的松，并加用霉酚酸酯(MMF)1.0g／d。经过上述治疗后病情日趋稳定，咳嗽、咳痰逐渐消失，患者能够平卧。肺部病灶逐渐吸收(图3)，动脉血气恢复正常(不吸氧时PaO₂11.8 kPa，PaCO₂3.6kPa，SaPO₂97％，血清ANCA及MPO-ANCA转为阴性。为明确诊断，在确定患者出凝血功能无异常情况下，于1998-12-18(入院后二个月)在B超引导下行经皮肾活检术。此时，患者双肾较前已有缩小，左肾90.9mm×40mm，右肾90.3mm×40.3mm。肾活检病理结果如下：

图3大剂量激素冲击治疗后，两肺病变基本吸收

光镜下所有32个肾小球均呈现纤维性新月体，新月体挤压毛细血管袢，使袢闭锁，仅个别球见少数袢开放。囊壁增厚、分层，囊外纤维化明显。PASM-Masson染色见肾小球基底膜节段双轨，未见免疫复合物沉积。小管间质病变重，弥漫性小管基膜增厚、萎缩，少数小管腔囊样扩张，内见巨大蛋白管型，多处见钙化。间质区域增宽明显，有弥漫的单个核细胞浸润。动脉管壁增厚，有的见炎细胞浸润，未见坏死性病变(图4，见插页图)。免疫荧光检查仅见IgG＋，C3＋^＋颗粒状沉积于系膜区及血管袢。

图4A肾小球纤维素性环状新月体，血管袢被挤压(PAS,×400)

图4B间质小动脉较多单个核细胞浸润(HE,×400)

1．5确定诊断根据临床表现、肾脏病理和血清ANCA，诊断为微型多血管炎(microscopic polyangiitis，MPA)

2讨论

本例是一终末期肾衰患者，患者就医的主要问题是在维持性血透过程中出现大咯血、两肺弥漫性病变伴呼吸功能不全。从最初诊断为终末期肾衰病例合并心衰、肺部感染，到最后诊断为系统性小血管炎用大剂量免疫抑制剂治疗后咯血停止、肺部病变消失，在诊断和治疗过程中经历了一段曲折的过程。

2．1血透患者咯血的鉴别诊断患者咯血在院外处理近一个月未能控制，肺部病变反而加重，大口咯血，危及生命成为当时病情中的焦点。终末期肾衰患者伴咯血、肺部病变应考虑多种原因^［1～4］，常见者有下列可能性：①左心衰、肺水肿；②肺结核；③军团病；④肺梗塞；⑤凝血障碍；⑥Goodpasture综合征；⑦免疫管状肾病(Immunotactoid或fibrillaryglomerulopathy)伴肺损伤；⑧系统性小血管炎伴肺、肾损害。

在鉴别诊断中，咯血的特点及并存的症状、肺部病变性质均有重要参考价值。本例咯血的特点是：①早期为痰中带血丝，逐步加重，发展至大口咯新鲜血；②痰中含暗红色或鲜红色血液，无血块或脓性分泌物，无典型左心衰的粉红色泡沫样血痰；③咯血初期两上肺已经出现斑片状病灶，但无发热。随着咯血加重，两肺病灶进行性扩展，至极期时的肺部影像学表现为病灶弥漫分布于两肺，上中肺野、中外带更重，呈云雾状至斑片状，边界模糊；④贫血进行性加重，血红蛋白从70g／L降至43g／L；⑤无明显毒血症、午后发热、盗汗等症状；⑥无胸痛、呼吸窘迫、呛咳等症状，但血气分析血氧饱和度进行性下降。本例鉴别的要点如下：

2．1．1充血性左心衰尿毒症患者由于容量负荷过高、心肌病变、尿毒症毒素等影响常常导致心衰，严重者发生肺水肿。当存在血浆胶体渗透压低下、尿毒症毒素对肺泡毛细血管壁的毒性作用时，更容易发生肺水肿。本例病初有心衰史，入院时颈静脉显露、左心室扩大、肺门影增大，确实有血容量过高的表现，但仔细分析不能诊断为单纯肺水肿。急性肺水肿