关键词： 皮肌炎；包涵体；活组织检查

摘要：目的探讨微血管病理改变在皮肌炎发病中的表现规律及其诊断价值。方法对2例光镜下无典型病理改变的皮肌炎病人在光镜和电镜下观察微血管改变。结果2例病人均为成年男性，例1出现严重四肢肌疼痛无力和皮肤损害6天，例2出现四肢皮肤损害和肌肉疼痛2个月，无肌无力。2例肌电图均显示肌源性损害。肌肉活检显示个别肌纤维坏死和萎缩，无炎细胞浸润和束周性肌萎缩，可见大量非特异性酯酶深染的小血管。电镜下毛细血管出现坏死和再生，内皮细胞内可见管网包涵体。结论微血管病变是成年型皮肌炎主要病理改变，早于束周性肌萎缩和炎细胞浸润，应为皮肌炎病理诊断的指标之一，特别是此病的早期阶段或轻微病人。

An early pathological changes for adult dermatomyositis

YUAN YunWANG ZhaoxiaCHEN Qingtang

（Department of Neurology, First Hospital of Beijing Medical University, Beijing 100034, China ）

Abstract：ObjectiveTo study the microvascular changes in the early stage of adult dermatomyositis.MethodTwo adult patients with dermatomyositis were studied in the early stage of the disease clinically and myopathologically.ResultsBoth cases showed typical clinical symptoms with serological and electromyographical features for dermatomyositis. Muscle biopsies showed intramuscular vessels with intensive staining of non-specific esterase, but minimal fiber necrosis and atrophy. Electron microscopy revealed necrosis and regeneration of capillary in which numerous microtubular inclusions appeared in their endothelial cells.ConclusionsOur study demonstrated that microvasculopathy was an earlier pathological change than inflammatory infiltration and perifascicular atrophy in adult dermatomyositis. A microvasculopathy should be considered in diagnostic criteria of dermatomyositis, especially in the early or mild cases.

Keywords：Inclusion bodies; Dermatomyositis; Biopsy▲

皮肌炎是一种以肌肉和皮肤损害为主的多系统自身免疫性炎性疾病，肌肉出现束周型肌萎缩或肌肉缺血坏死，以及炎细胞浸润被认为是此病的典型病理特点^［1，2］，但这些改变仅出现在部分病人。早期、轻微或经过治疗的病人常无典型改变^［2］，从而给诊断带来困难。最近，许多研究提示皮肌炎是一种补体相关的微血管病^［1,3-5］，微血管脱失也出现在病人的皮下组织^［6］，显然微血管改变有可能成为皮肌炎病理诊断的重要指标。我们观察了无典型肌肉病理改变的成年型皮肌炎病人肌肉微血管改变，对微血管病变的诊断价值进行了讨论。

资料和方法

一、资料

例1，男性、36岁，1个月前出现咽痛，青霉素治疗10 d好转。3 d后又出现咽痛伴四肢疼痛以及发热（体温37～38℃），用青霉素治疗6 d症状消失。入院前6 d受凉后出现咽痛和四肢疼痛无力，伴吞咽困难、发热、心慌和腰背部剧烈疼痛。入院查体发现心率120次/min。左侧颈部皮肤弥漫性红肿伴压痛。双侧胸锁乳突肌肌力减退及四肢肌力轻度减退，伴四肢肌肉压痛和双侧髋关节伸直受限，感觉正常。辅助检查白细胞(10.3～12.0)×10⁹/L，尿常规蛋白750 mg/L，血沉37～59 mm/h，肌酸肌酶15 370 IU/L（正常75～170 IU/L），肌酸肌酶同工酶120 IU/L(正常0～16 IU/L)，乳酸脱氢酶855 IU/L(正常100～240 IU/L)。肌电图呈肌源性损害，右腓肠神经传导速度轻度下降。胸部X光检查发现双肺慢性炎症改变。入院后肌无力明显加重，出现张口和呼吸困难，四肢肌力近端Ⅱ级，远端Ⅳ级，伴明显压痛。颈部和胸背部出现大片皮肌炎斑丘疹。对三角肌进行了肌肉活检，呈现非特异性酯酶深染的微血管。大剂量激素治疗后临床症状明显好转。继续激素治疗6个月皮肤损害消失，肌无力和肌痛消失，肌酶恢复正常。门诊随访1年半症状无复发。

例2，男性、46岁，6个月前出现肘和膝部皮肤红斑，而后眼睑、前额和胸背部皮肤也受到累及，2个月前出现四肢近端肌肉疼痛伴咳嗽、咳痰和气短，体重下降15 kg。查体：体温36.5～38.2℃，心率110 次/min，面部、胸部、肘关节和膝关节部皮肤红斑，四肢肌力Ⅴ级，辅助检查：ESR 35 mm/h，胸部X光片显示肺纹理加重，血常规正常，肌酶正常。肌电图显示肌源性损害。对股四头肌进行了肌肉活检，呈现非特异性酯酶深染的微血管。激素治疗后临床症状迅速好转。

二、方法

2例病人的肌肉标本均分成两部分。一部分在异戊烷预冷后，在液氮中冰冻固定，冷冻切片，常规进行组织学和酶组织化学染色，包括苏木精-伊红、改良Gomori三色、高碘酸Schiff反应、油红“O”脂肪染色，三磷酸腺苷酶(pH 4.3、4.6、10.4和10.6)，还原型辅酶Ⅰ四氮唑还原酶，乳酸脱氢酶和非特异性酯酶染色。另一部分在2％的戊二醛中固定，1％的锇酸后固定，常规脱水和塑料包埋，超薄切片，铅铀双染色，电镜下观察。

结果

在光镜下2例病人的肌肉在肌内衣和肌束衣内无炎细胞浸润，肌纤维直径在35～80 μm之间，无束周型肌纤维萎缩。在例1可见几个肌纤维轻度坏死伴个别单核细胞浸润，局部肌纤维排列疏松。在例2肌纤维排列紧密，可见几个散在出现的小角状萎缩肌纤维。糖原染色和脂肪染色未见异常。2例病人肌间微血管在非特异性酯酶染色明显深染（图1）。三磷酸腺苷酶染色显示Ⅰ型和Ⅱ型肌纤维呈现棋盘格样排列。氧化酶染色显示肌纤维内酶活性正常，例1坏死肌纤维出现氧化酶活性缺失。

电镜检查发现，2例病人均出现肌间毛细血管变性坏死，可见破坏的内皮细胞残留物质、完整的基底膜（图2）以及内皮细胞再生改变。在部分毛细血管内皮细胞内可见管网包涵体（图3），包涵体内的微管排列成网状（图4）。此外，在血管内皮细胞内可见大量次级溶酶体、髓样小体和肿胀的线粒体，内皮细胞核内出现微小颗粒样结构。上述改变在例1比例2更明显。在肌纤维之间可见个别单核细胞浸润，临近坏变毛细血管的肌纤维内，肌丝和肌节结构排列紊乱。

图1肌纤维无明显坏死，肌间毛细血管明显深染。NSE×200

图2毛细血管坏死缺失，在基底膜下可见变性内皮细胞。电镜铅铀双染色×1000

图3毛细血管内皮细胞内管网包涵体。电镜铅铀双染色×2000

图4毛细血管内皮细胞内管网包涵体放大。电镜铅铀双染色×40000

讨论

例1为皮肌炎的早期改变，而例2属于轻微病人，两例肌肉活检均没有发现束周性肌萎缩和炎细胞浸润，主要病理改变是出现非特异性酯酶深染的小血管。在电镜下可见微血管典型超微病理改变，包括坏死和再生以及血管内皮细胞内出现管网包涵体，提示微血管病变是皮肌炎早期和轻微病人的重要病理改变，其改变早于炎细胞浸润和束周性肌萎缩。由于肌炎性皮肌炎及非肌炎性皮肌炎病人的微血管减少也出现在皮肤^［6］，早期和轻微皮肌炎病人的病理诊断标准^［7］中应当包括微血管的超微病理改变。微血管病变引起肌肉缺血水肿，进一步导致肌纤维坏死和束周性肌纤维萎缩^［2,5］，炎细胞浸润可能是对微血管和肌纤维坏死的反应并进一步促进疾病发展。

目前对皮肌炎的病因学研究主要集中在体液免疫方面，部分皮肌炎病人合并丙型肝炎病毒感染^［8］，已经发现，补体C3b、C4b^［5］和C5b-C膜吸附因子^［4］以及抗内皮细胞抗体IgG和IgM^［9］沉积在微血管壁，出现细胞间吸附因子-1、血管细胞吸附因子-1^［10］和白细胞介素-1a^［11］的改变。我们推测，病原体感染改变了内皮细胞的表面抗原性，并出现管网包涵体，从而引起针对内皮细胞的免疫改变。进一步明确血管内皮细胞内管网包涵体的性质及其与病毒感染和补体沉积三者之间的关系对于阐明皮肌炎的发病机制具有重要意义。

志谢：感谢神经内科贾钟女士的电镜标本制备工作、张秋荣女士在肌肉组化染色的工作和电镜室柴立军先生在电镜照片方面的协助。

参考文献：

［1］Dubowitz V. Inflammatory myopathies. In: Dubowitz V, ed. Muscle disorders in childhood. 2nd ed. London: Saunders, 1995.422-456.

［2］Engel AG, Hohfe