关键词： 脑出血；引流；尿激酶；脑脊髓液；过滤

【摘要】目的研究全脑室系统铸型出血的治疗方法，评价其治疗效果。方法对12例全脑室铸型出血患者采用双侧侧脑室外引流术及脑室内灌注尿激酶和腰椎穿刺脑脊液净化治疗。结果9例存活，3例死亡。9例6个月后随访结果：5例恢复良好，2例轻瘫，2例重瘫。结论这种综合疗法操作容易，尤其适合于全脑室铸形出血的患者。

Total intraventricular hemorrhage of casting from treated with bintraventricular external drainage and purification of cerebrospinal fluid

WANG Yuxiang, TANG Guihua, YE Bin.

Department of Neurology， Bangbu Third People′s Hospital, Bangbu 233000

【Abstract】ObjectiveTo study the method of treatment of total intraventricular hemorrhage (TIH) of casting from and to evalucte the therapecutic efficacy.MethodsTwelve patients with TIH were treated with bintraventricular external drainage, intraventricular administration of urokinase and purification of their cerebrospinal fluid.ResultsIn this group, 9 patients survived and 3 patients died. Follow-up studies were made 6 months after the treatment in 9 cases: 5 patients lived in good conditions, 2 were mildly disables and the other 2 were severely disableds.ConclusionThis method of treatment may serve as an easy and effective way to deliver a saving measure to the patients with total intraventricilat hemorrhage of casting form.

【Key words】Cerebral hemorrhage DrainageUrokinaseCerebrospinal fluidFiltration

全脑室铸型出血发病率较低，但传统的内外科治疗死亡率高达75％～100％^［1］。仅有神经外科医师抢救成功的报道^［2］，神经内科报道甚少。自1992年以来，我们应用锥颅双侧侧脑室额角穿刺外引流及脑室内注入尿激酶溶解血凝块配合腰椎穿刺(腰穿)脑脊液净化治疗12例全脑室铸型出血患者，取得满意的临床疗效，并提示在发病早期治疗是抢救成功的关键。

资料和方法

一、资料

12例中男性9例，女性3例，年龄51～79岁，平均62岁。均经头颅CT证实为全脑室铸型出血，其中高血压性脑出血9例，原因不明3例。术前意识障碍用哥拉斯格昏迷计分法(GCS)计算，5分6例，6～8分6例。病灶侧瞳孔散大4例，余8例双侧瞳孔缩小；对光反射迟钝4例，消失3例，光反射存在1例。12例中伴冠心病房颤1例，急性大面积心肌梗死1例，肺部感染2例，应激性溃疡3例，高热(T＞39℃)7例。

CT表现：均为全脑室出血并形成铸型，第三、四脑室扩大。按Graeb等^［3］脑室出血计分法计：10分7例，11分3例，12分2例。

二、方法

本组9例于发病后4～24小时内予甘露醇、速尿等脱水剂及对症治疗的同时，立即行双侧侧脑室额角穿刺术；另3例在起病后48～72小时内行穿刺术。常规备皮消毒,铺无菌洞巾，选前额发际上2.5 cm旁开2.5 cm为穿刺点。局麻后选直径4.0 mm有槽手锥锥通颅骨后，置带导针的外径4.0 mm的硅胶脑室引流管，向两外耳孔连线方向垂直穿刺约5.0～8.0 cm，拔出导丝即有混有陈旧性血液的脑脊液涌出。用生理盐水反复多次冲洗，但每次进入量应少于流出量，后注入尿激酶1～2万U加生理盐水3 ml，夹管4小时后松管。引流管高度应平行于脑室平面上15.0 cm。两侧方法相同并采用双侧交替开放与夹管，每日向脑室内注入尿激酶1～2次，尿激酶用药总量在6～18万U。引流时间在7天以内，本组脑室引流液平均892 ml。术后第二天行脑脊液净化疗法，患者侧卧按常规腰椎穿刺方法，测定初压，以0.5～1.0 ml/min速度缓慢均匀放出血性脑脊液，若压力过高，可用针芯半堵套管内以控制流速，每次放出5～10 ml脑脊液后再注入等量每毫升含0.25 mg地塞米松的生理盐水，插入针芯。间隔10分钟后重复以上过程。当脑脊液流出量达到20～50 ml或动态观察蛛网膜下腔压力及终压维持在8～18 cmH₂O(1 cmH₂O=0.098 kPa)之间，操作全过程约需1～2小时，一般隔日1次，本组平均2.5次。平均脑脊液总流出量84 ml。根据CT复查情况和脑室引流液性状调整尿激酶用量及放管时间。拔管指征：脑室引流液澄清，CT复查脑室内高密度影消失，第三、四脑室，导水管及室间孔已通畅；试夹管24小时，临床症状无恶化时可拔除引流管。

结果

术后2～7天内复查2次CT，结果显示，6例脑室已通畅，第三、四脑室及导水管积血已消失，仅两侧侧脑室后角残留少量积血(小于同侧脑室的20％)。脑内血肿的剩余量小于30％。4例完全消失，另2例术后第10天复查CT显示出血已基本消失。所有病例均未发现明显脑室积水。治愈好转9例，死亡3例。死亡3例均为起病后2～3天行脑室引流术，其中1例合并多脏器功能衰竭死于术后第11天，1例术前合并大面积心肌梗死，死于术后第5天，另1例合并肺部感染因窒息死于术后第45天。术后3个月随访9例，用ADL(日常生活能力)评定疗效，ADL₁(恢复日常生活)2例，ADL₂(日常生活自理)3例，ADL₃(生活需要帮助，可扶行)2例，ADL₄(卧床不起，有意识)2例。

讨论

脑室铸型出血无论原发性或继发性均为脑出血重症类型，其恶化的主要原因是脑室内积血阻塞脑室系统，形成梗阻性脑积水；脑室急剧膨胀，颅内压迅速升高，脑疝形成及脑深部结构破坏所致多脏器功能衰竭。传统的内、外科治疗，死亡率居高不下，达75％～100％^［1］；外科开颅血肿清除术及单纯脑室外引流术直接手术死亡率为36%～100％^［4］；内科保守治疗死亡率几乎100％。导致死亡率居高不下的主要原因是开颅手术对脑组织损伤过大，而单纯脑室外引流术清除积血过慢，对丘脑下部及脑干受压不能迅速解除，同时对第三、四脑室积血清除很少有直接作用。尽早清除第三、四脑室积血是影响治疗和预后的关键^［2］。有文献报道单纯腰穿引流治疗第三、四脑室积血，但疗效不甚理想^［2］。我们认为，单纯腰穿脑脊液引流，由于放液量有限及引流量难以控制，短时间内颅内压大范围波动，易导致低颅压甚至形成枕骨大孔疝的危险。我们根据脑室出血后脑脊液循环动力学特点设计应用脑室外引流、尿激酶灌注及腰穿脑脊液净化治疗的方法，其优点在于：(1)双侧侧脑室外引流比单侧侧脑室外引流更安全，不会造成一侧侧脑室内注入尿激酶夹管后发生脑脊液引流中断，引起高颅压及脑疝的危险。脑室外引流建立了脑脊液循环旁路，迅速引流血性脑脊液至体外，有效解除脑脊液循环障碍，阻止梗阻性脑积水的发生。脑内血肿通过破入脑室的裂口与脑室相通，在脑室内的血液刺激脉络丛大量分泌脑脊液，在脑脊液的冲击及脑血管的搏动下，血肿液化加速，易进入压力较低的脑室内，通过脑室外引流使脑内血肿部分清除；(2)尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶原激活剂，已证明颅内应用安全、有效。反复脑室内灌注可加快血凝块的溶解，有利于脑室内及脑内血肿的引流，缩短了引流时间，可迅速解除血肿对周围脑组织的压迫，改善脑脊液循环及脑室周围的微循环^［2］。对预防脑室感染及其他并发症有着积极的作用；(3)由于双侧脑室外引流不直接作用于第三、四脑室，不利于第三、四脑室积血的排除。有作者报道一侧侧脑室生理盐水滴注，另一侧脑室与腰穿同时引流^［5］。我们认为这有一定的危险性，容易造成颅腔与蛛网膜下腔压力梯度过大而发生脑疝。我们在行双侧侧脑室穿刺引流术的第二天行腰穿脑脊液净化治疗。本组病例第二天脑室内压监测为17～21 cmH₂O，脑室内高压基本解除，从而避免了颅腔压力与蛛网膜下腔压力梯度过大所致脑疝的危险。由于大量血液进入蛛网膜下腔可致局部粘连，影响局部神经功能，并引起脑脊液回流障碍而产生梗阻性脑积水，这是造成脑室出血致死的主要原因。应用脑脊液净化疗法可加快清除第三、四脑室及导水管积血，使得全脑室系统早期畅通。本组病例完全清除血肿的时间平均为7天，比单纯行脑室外引流完全清除血肿的时间(平均12天)明显缩短^［6］。根据正常人脑脊液以0.5 ml/min的速度形成和吸收的动态平衡，净化治疗是强调脑脊液流速不超过1.0 ml/min，初压越高，流速越慢，净化治疗结束时使颅内压维持低限。本组病例整个净化治疗中未发生一例因颅内压波动大而发生脑疝等意外；(4)治疗越早疗效越好，发病24小时内手术的9例均存活，而第2～3天手术的3例均死亡。其原因可能是早期清除血肿有利于阻止恶性脑水肿的发生、发展。早期清除血肿可能解除对脑组织的压迫或减轻对脑深部组织的移位，防止脑组织受第二次打击。早期清除血肿可防止蛛网膜颗粒的机化粘连，阻止梗阻性脑积水的发生。

本课题为市科委资助项目(No.961206)

参考文献

1张新延，张成，何守俭，等.脑室持续体外引流治疗脑室出血.中华神经外科杂志，1987，3：81-83.

2Todo T, Usui M, Takakura K. Treatment of severe intraventricular hemorrhage by in