关键词： 磁共振成像；脑缺血；脑血管意外；诊断

【摘要】目的评价弥散成像(DWI)、血流灌注成像(PWI)磁共振对急性缺血性脑血管病的诊断价值。方法用DWI、PWI诊断急性脑缺血,并与常规MRI结果比较。结果经MRI检查证实的急性缺血性脑血管病患者共22例。其中发病后90分钟至6小时检查者11例，其CT及常规MRI未见异常，3例短暂性脑缺血发作(TIA)患者的DWI、PWI正常；其余8例脑梗死患者经DWI、PWI检查，均发现相对应的病灶，且6例灌注减低体积(PWIv)＞弥散异常体积(DWIv)，2例PWIv=DWIv。起病在6～12小时5例，4例行PWI检查，3例PWIv＞DWIv，1例PWIv=DWIv。起病在12～48小时6例，2例行PWI检查，PWIv=DWIv。8例陈旧病灶在DWI上表现为低信号，所有新病灶在DWI上均为高信号。结论DWI、PWI可超早期诊断脑梗死，并可帮助了解缺血半暗带。T₂加权像和DWI结合可以鉴别新旧梗死灶。

The value of diffusion-weighted and perfusion-weighted MRI in the diagnosis of acute ischemic cerebrovascular disease

WANG Baojun, LI Meilin, WANG jianli, et al.

department of Neurology, the Third Hospital, Beijing Medical University, Beijing100083

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the role of MR diffusion-weighted imaging (DWI) and perfusion-weighted imaging(PWI) in the diagnosis of acute ischemic cerebrovascular disease.MethodDWI and PWI were performed on 22 patients with acute cerebral ischemia, and were compared with routine MRI.ResultsThere were 22 patients with acute ischemic cerebrovascular disease diagnosed by MRI. Eleven patients were in the hyperacute stage so that the ischemic lesion could not be detected with CT and routine MRI. Among those patients,3 of them with transient ischemic attacks had DWI and PWI, whereas the other 8 patients with cerebral infarction were identified to be hyperacute ischemic lesions by DWI and PWI and the 6 patients′ abnormal perfusion regions were larger than the hyperintense areas shown by DWI. Two patients′ abnormal perfusion regions were as large as the hyperintense areas shown by DWI. Five patients′ attacks occurred in 6～12 hours after the onset only four patients had PWI examinations performed, three patients′ abnormal perfusion regions were larger than the hyperintense areas shown by DWI. One patient′s abnormal perfusion region was as large as the hyperintense areas shown by DWI. Six patients had their onset attacks in 12～48 hours. Only two of them had PWI examinations performed.The abnormal perfusion region was as large as the hyperintense areas shown by DWI. Eight chronic lesions were identified as hyperintense regions in DWI. All early ischemic lesions were identified as hyperintense regions in DWI.ConclusionDWI and PWI can be used to diagnose hyperacute cerebral infarction,and to demonstrate ischemic penumbrae and even to identify the lesion′s stages.

【Key words】Magnetic resonance imagingCevebral ischemiaCerebrovascular disordersDiagnosis

急性缺血性脑血管病占脑卒中患者的50%～80%，致死、致残率高，严重危害人民的身心健康。如何早期诊断，争取在早期进行溶栓等治疗，最大限度地减少缺血性坏死，一直是人们关注的问题。但传统的MRI需要在发病后6小时才能显示病灶，且无法确定缺血半暗带的范围，不能及时明确病变部位、病灶大小及缺血半暗带的情况。近年来，随着快速功能磁共振技术的发展，对缺血性脑血管病患者进行早期、快速、准确的诊断已成为可能，并可为溶栓治疗提供影像学诊断资料。现将我院1997年3月～1998年11月收治的22例急性缺血性脑血管病患者的DWI、PWI磁共振检查结果报道如下。

资料和方法

一、资料

男18例，女4例，年龄28～75岁，平均62岁。起病至就诊行MRI检查时间为90分钟至72小时。既往有高血压病史者14例，糖尿病史者9例，脑血栓病史者8例，心房纤颤病史者3例。

症状和体征：22例患者中颈内动脉系统病变者19例，椎-基底动脉系统病变者3例。其中偏瘫19例，肌力0～III级。偏盲3例，偏身感觉障碍15例,病理反射阳性17例, 双眼同向凝视麻痹5例,头晕、眼震3例,行走不稳2例, 共济运动失调2例。

二、影像学检查

22例均为神经科急诊收治的急性缺血性脑血管病患者，经CT检查排除了脑出血。全部行DWI及常规MRI检查,其中17例行PWI检查。检查方法：应用西门子Vision型1.5 T超导磁共振扫描仪,结合普通头部线圈。造影剂为北陆医药化工集团生产的磁显葡胺(GD-DTPA)。全部检查时间最短为10分钟,最长为20分钟。

结果

22例患者临床表现为颈内动脉系统或椎-基底动脉系统缺血症状。6小时以内发病的11例,在CT、MRI的 T₁、T₂加权像上未见异常。其中3例DWI、PWI未见异常,其症状和体征在24小时内消失, 临床诊断为短暂性脑缺血发作(TIA),其余8例经DWI、PWI检查，均在与神经系统体征相对应的区域发现病灶,经随诊CT或MRI证实为脑梗死。这8例中有6例PWIv＞DWIv，2例PWIv=DWIv。起病在6～12小时5例,其中4例行PWI检查, 3例PWIv＞DWIv, 1例PWIv=DWIv。这5例中DWI显示病灶境界清楚,其中2例DWI显示病灶范围较T₂显示范围大, T₂仅显示脑皮质区肿胀信号升高,与周围分界不清, T₁显示皮质区肿胀。1例呈略长T₁、T₂信号,1例T₁、T₂信号无改变，另1例DWI显示的病灶范围与T₁、T₂相同。起病在12～48小时6例，DWI显示的病灶范围与T₁、T₂相同。12～24小时发病3例,1例未行PWI检查, 另2例PWIv=DWIv。起病在24～48小时3例未行PWI检查。8例陈旧病灶在DWI上表现为低信号,所有新病灶在DWI上均表现为高信号。

讨论

急性缺血性脑血管病治疗的成功与否,取决于能否在超早期及时建立再灌注, 积极抢救缺血半暗带,使其功能恢复。但传统的CT、MRI不能在超早期确定病灶的部位和范围,使临床诊断困难。我们通过对22例急性缺血性脑血管病患者行传统的CT、MRI及 dWI、PWI对比研究, 表明功能MRI的DWI、PWI能够超早期确定病变部位、范围及缺血半暗带大小,并能在超早期鉴别脑梗死和TIA, 从而避免了对TIA患者进行有损害的检查和有一定危险的溶栓治疗,并能根据患者有无缺血半暗带而决定是否进行溶栓治疗,从而使按照每一个患者的病理生理阶段进行个体化治疗成为可能。

一、DWI、PWI可超早期诊断脑梗死

DWI图像对早期缺血改变非常敏感^［1，2］。脑组织急性缺血后，由于缺血、缺氧，Na⁺、K⁺-ATP酶泵功能降低而导致钠水潴留，引起细胞毒性水肿，导致分子弥散运动减慢，这时表现为弥散系数(ADC)下降。在缺血性脑血管病，ADC减少可在缺血发作后105分钟即可以看到^［2］，受损区域在随后的48小时变成更高信号并伴有ADC的进一步减少。而只有当组织含水量增加3%～5%时，常规MRI的T₂加权图像才能发现脑缺血的改变，因此，DWI较常规T₂加权图像能更早地发现脑缺血的改变。弥散加权图像对急性脑血管病的诊断由Warach等^［2］于1992年首先报道。ADC图上信号强度与DWI图像上所示相反，在DWI图像上，弥散运动相对快的区域(例如CSF等)暗于正常的脑组织，而正常脑组织暗于比正常弥散更慢的超急性缺血损伤区^［3-5］。灌注图像也能在超急性阶段提供非常有用的信息，在超早期脑梗死，灌注图像的改变要先于DWI图像的变化^［6］。PWI在评价脑缺血的血液动力学变化时,可得到与正电子发射体层摄影(PET)相似的结果^［7］。

我们观察6小时以内发病的11例, 其CT、MRI的T₁、T₂均未见异常，其中3例DWI、PWI亦未见异常,该3例症状和体征在24小时内消失，临床诊断为TIA。其余8例经DWI、PWI检查，均在与神经系统体征相对应的区域发现病灶，后经随诊CT、MRI证实为脑梗死。其中1例在病后90分钟,4例在病后2小时DWI、PWI即发现病灶。因此，DWI、PWI可在超早期较常规MRI能更早地诊断急性脑梗死。由于DWI敏感性高而分辨率低，故在检查中如结合临床和PWI结果，则更有助于发现早期病灶。

二、DWI和PWI结合可帮助了解缺血半暗带，选择治疗方案

急性梗死灶由缺血中心的坏死灶及周边的缺血半暗带组成,急性脑梗死治疗的关键在于抢救缺血半暗带。Schlaug等^［8］首先定义缺血半暗带是围绕异常弥散核心周围的正常弥散组织,它在急性期灌注减少，随病程进展该区在以后的扫描显示灌注增加。在超早期, pWI显示的脑组织血流灌注异常区域的面积大于DWI上的异常信号区, dWI所示异常信号区多位于病灶中心。W