关键词： 重症肌无力；胸腺瘤；治疗

编者按目前较为常用的治疗伴胸腺肿物的重症肌无力的方法是，首先切除胸腺肿物。理由是，对偶见的胸腺癌可及时恰当后续处理；对致病增生的胸腺进行切除也带有一定的“根治”性质。现今报道纯内科治疗效果也较好，望进一步总结对伴有胸腺肿物的重症肌无力的治疗方法，使认识进一步深化。

【摘要】目的评价非手术的免疫抑制疗法对伴有胸腺瘤的重症肌无力(MG)的远期疗效。方法采用类固醇、化学疗法、放射疗法治疗84例MG伴胸腺瘤患者，作回顾性研究，经诊断治疗后1～21年(平均4.8年)长期随访，评价其远期有效率、存活率和存活质量。结果远期有效率为86.9%(73/84)，即31例(36.9%)获完全缓解，37例(44.0%)获药物缓解，5例(6.0%)获明显改善。5年存活率76.5%，10年存活率54.5%。完全缓解期0.5～20.0年(平均4.6 年)。总病死率为13.1%(11/84)。结论非手术免疫抑制疗法治疗MG伴胸腺瘤患者远期疗效良好，从远期存活率和存活质量来看并不亚于手术疗法。死因大多仍为危象，不是瘤转移。

The long-term outcome of nonsurgical immunosuppressive therapy for 84 myasthenia gravis patients with thymoma

CONG Zhiqiang,LIU Min,ZHAO Renliang,et al.

Department of Neurology,Affiliated Hospital of Qingdao Medical College, Qingdao 266003

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the long-term outcome of nonsurgical immunosuppressive therapy for myasthenia gravis(MG)with thymoma.MethodsEighty-four MG patients with thymoma treated with nonsurgical immunosuppressive therapy (steroid therapy and radiotherapy combined with chemotherapy) underwent a retrospective study during a follow-up period of 1～21 years (mean 4.8 years) after diagnosis and treatment the MG patients with thymoma in order to evaluate the long-term effective rate,survival rate and quality of life.ResultsThe long-term effective rate was 86.9% (73/84), the mortality rate was 13.1%(11/84). Among the 73 survivors, 31 of them obtained complete remission (36.9%), 37 pharmacological remission (44.0%),and 50 marked improvement (6.0%). All of the 73 survivors obtained good therapeutic results at the end of the follow-up period. The period of complete remission was 0.5～20.0 years (mean 4.6 years). The overall survival rate of 5-year was 76.5%, that of 10-year was 54.5%.ConclusionIn our series, the nonsurgical immunosuppressive therapy was effective in most MG patients with thymoma, their good long-term therapeutic results were achieved in 86.9%. The long-term survival rate was as high as in patients treated with surgical therapy.

【Key words】Myasthenia gravisThymomaTherapy

对伴有胸腺瘤的MG患者手术疗法的远期确切疗效至今尚未能作出结论，Somnier^［1］发现，术后MG患者的临床病情明显恶化，其抗乙酰胆碱受体抗体(AChRab)效价也迅速增高，因此他提出，对伴有胸腺瘤的MG患者应尽可能地采用非手术的免疫抑制疗法。本研究的目的就是评价这种非手术疗法的远期疗效，现报道如下。

资料和方法

一、临床资料

本组84例MG患者均经新斯的明或腾喜龙试验阳性确诊。其胸腺瘤均经X光胸片、纵隔CT和(或)纵隔MRI检查后作出诊断。其中男43例，女41例，MG的发病年龄3～69岁(平均41岁)确诊胸腺瘤的年龄10～69岁(平均48岁)，其中≥30岁者67例，占79.8%。眼型22例(26.2%)，全身型62例(73.8%)。在全身型中按Osserman的标准，属Ⅱa型24例，Ⅱb型7例，Ⅲ型10例，Ⅳ型21例。

二、治疗方法

非手术的免疫抑制疗法包括类固醇疗法、化学疗法和放射疗法。

1. 类固醇疗法：84例患者开始通常用泼尼松30～60 mg/d，晨一次顿服(小儿按每日1 mg/kg)，症状明显改善后逐渐减量，获最大改善后用维持量(泼尼松10～20 mg/d，小儿5 ～10 mg/d)继续维持治疗1～2年。在减量过程中若有轻微复发则适当加量，若严重恶化则重新给予大剂量。服用泼尼松维持量的MG患者，若3～6个月以上无任何症状则可停药观察。本组患者用泼尼松的疗程为0.5～11.0年(平均2.8年)。疗程≥2年者54例(64.3%)，＜一年者仅9例(10.7%)。

2. 化学疗法：63例患者采用环磷酰胺15 mg/kg，加入生理盐水250～500 ml静脉滴注，每周1次，成人通常采用环磷酰胺800～1 000 mg/次/周，总疗程为30次。其中4例患者因恶心、呕吐不能耐受而改用硫唑嘌呤每次50～100 mg，每日3次，连用0.5～1.0年以上。

3. 放射疗法：78例患者采用⁶⁰钴或直线加速器行胸腺放疗，每日2 Gy，总量50 Gy左右，放疗期间暂停化疗。

三、疗效判断

诊断、治疗后的远期存活率用Kaplan-Meier^［2］方法计算。随访期1～21年(平均5年)，最后随访时的疗效判断标准^［3］如下：(1)完全缓解：无肌无力的症状体征，停用各种治疗至少半年以上。(2) 药物缓解：无肌无力症状体征，但仍需服用小剂量的泼尼松。(3) 显著改善：肌无力的严重度记分降低2分的稳定改善。(4)中度改善：肌无力的严重度记分只降低1分或不足1分。 (5)不变：肌无力症状无客观改善。达完全缓解、药物缓解和显著改善属疗效良好。

肌无力严重度记分：Oosterhuis^［4］主张把MG的严重程度用以下标准作临床记分。0分：临床缓解、无肌无力的症状体征。1分：仅有眼症状。2分：轻度全身无力，能生活自理。3分：中度全身无力，生活受限。4分：严重全身无力，不能自理，延髓麻痹症状明显，并有呼吸困难。5分：必须使用人工呼吸器。

结果

一、有效率

84例伴胸腺瘤的MG患者治疗后1年内死亡2例(2.4%)，余82例均获不同程度上的改善，即年内有效率达到97.6%，其中达到完全缓解5例(6.0%)，药物缓解57例(67.9%)，显著改善19例(22.6%)，中等改善1例(1.2%)。即年内获疗效良好者(完全缓解+药物缓解+显著改善)81例，高达96.4%。治疗后经1～21年的长期随访共死亡11例，余73例均有效,即远期有效率达86.9%。最后随访时，达完全缓解31例(36.9%)，药物缓解37例(44.0%)，显著改善5例(6.0%)。即存活的73例最后随访时的远期疗效全部良好。轻型(Ⅰ、Ⅱa)MG患者46例中达缓解状态40例，占轻型的87%。重型(Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ)38例中达缓解状态26例，占重型的68%，可见轻型达缓解较多，但两者差异无显著性意义(χ²=3.217，P＞0.05)。

二、病死率和死因

治疗后1年内病死2例，年内病死率为2.4%。经长期随访，又病死9例，总病死率为13.1%(11／84)。在年内近期死亡的2例中。1例(54岁)在类固醇疗法开始40天，因冠心病严重心律失常致死；另1例(64岁)在类固醇疗法、化学疗法和胸腺放疗后半年并发脑脓肿致死。在远期死亡的9例中，因呼吸道感染导致危象致死者6例(54.5%)，分别于治疗后1年半、2年、3年、3年7个月、4年和9年3个月时死亡。2例(18.2%)于治疗后6年10个月和3年2个月因胸腺瘤双肺及心包转移致死。另1例(65岁)于治疗后11年2个月因合并再生障碍性贫血致死。可见非手术疗法的远期死因大多是危象，少数是胸腺瘤恶变和转移。11例中8例(72.7%)的病死年龄在50～66岁，另3例分别为31岁、40岁和45岁。在≥50岁确诊胸腺瘤的35例MG患者中，最后随访死亡8例，病死率达22.9%；而在＜50岁确诊胸腺瘤的49例MG患者中死亡3例，病死率6.1%。≥50岁确诊胸腺瘤的MG患者病死率较高，但与＜50岁的患者相比，差异尚无显著意义(χ²=3.66，P＞0.05)。

三、存活率和存活质量

诊断、治疗后存活率1年为97.6%(82/84)，3年93.0％(53/57)，5年76.7%(26/34)，7年64.0%(16／25)，10年54.5%(12/22)，20年15.4%(2/13)。最后随访时还存活的73例中不仅生活能够自理,而且能恢复原来的工作和家务劳动者共计68(93.2%)例：其中完全缓解31例、药物缓解37例。伴胸腺瘤存活的MG患者随着随访时间的延长,完全缓解状态的患者逐年增多。1年、3年、5年和10年时的完全缓解率分别占存活者的15.9%(13/82)、34.0%(18/53)、61.5%(16/26)和91.7%(11/12)。即使在经长期随访病死的9例患者中,在死亡前也得到了较长时间的存活期，即1年半～11年2个月(平均4.96年)；而且在这段较长的存活期中生活质量也较好，8例死前均达到过缓解状态，其中6例完全缓解，2例药物缓解。

讨论

关于伴胸腺瘤的MG手术疗法的远期疗效报道较多。Wakata等^［5-8］报道,伴胸腺瘤的MG患者术后5年存活率为73%～78%，10年存活率为20%～50%。我们^［9］用手术疗法合并类固醇疗法治疗52例伴胸腺瘤的MG患者，5年和10年存活率分别为85.7%和33.3%。关于伴胸腺瘤的MG患者的非手术疗法的远期疗效以往报道很少，