关键词： 颈动脉狭窄；动脉粥样硬化；支架

【摘要】目的利用颈动脉支架成形术治疗高度狭窄的颈动脉粥样硬化病人。方法选择3例缺血性脑血管病病人，其中2例表现为短暂性脑缺血发作，1例表现为脑梗死，相应颈动脉狭窄均大于70％。选用Palmaz154和Wallstent支架进行颈动脉成形术。结果植入支架后，病人临床症状消失或减轻，影像学显示血管形态恢复正常，没有发生严重的并发症。随访1年，支架形态正常，血管无再狭窄。结论在因颈动脉粥样硬化导致的颈动脉高度狭窄病人的治疗中，颈动脉支架成形术是一种安全有效的方法。

Treatment of carotid atherosclerosis using carotid artery stent placement

WU Jian，WANG Yongjun，LI Shenmao，et al. Department of Neurology,Xuanwu Hospital,Capital University of Medical Sciences,Beijing 100053

【Abstract】ObjectiveTo treat the three cases of high grade carotid stenosis resulted from carotid atherosclerosis with stent-assisted carotid angioplasty in China. MethodsA total of three patients with ischemic strokes was selected.Two of the patients showed the symptoms with transient ischemic attacts(TIA),one of them had symptoms of cerebral infartion.All of these three cases disclosed more than 70% stenosis of the contralateral proximal internal carotid arteries.The three carotid angioplasties were carried out using the Palmaz154 or Wallstent stents.ResultsAfter stent-assisted carotid angioplasty,the clinical symptoms disappeared and angiographic results were successful. There were no obvious complications in the procedures. ConclusionCarotid stent angioplasty is an effective and safe method in treating high grade carotid stenosis resulted from carotid atherosclerosis.

【Key words】Carotid stenosisAtherosclerosisStents

颈动脉粥样硬化是缺血性脑血管病的发病基础，据文献报道，20%～30％的缺血性脑血管病与颈动脉粥样硬化有关^［1］，治疗颈动脉粥样硬化是预防和治疗脑血管病的重要措施。轻、中度的颈动脉粥样硬化（狭窄率小于70％）一般使用药物治疗，而对于狭窄率大于70％的重度颈动脉粥样硬化的病人，传统上使用颈动脉内膜剥脱术（CE）^［2］，但是CE有一定的危险性。近年来发展了血管内支架治疗颈动脉狭窄，并且在北美和欧洲对此进行了有效性和安全性研究，证实是一种安全有效的治疗方法。我们利用这一技术治疗了3例高度狭窄的颈动脉粥样硬化病人。现将治疗方法和结果报道如下。

资料和方法

一、对象

例1男，60岁。发作性左侧肢体无力1年、伴右眼黑5个月，每日发作数次。临床诊断为颈内动脉短暂性脑缺血发作（TIA），使用抗血小板药物及抗凝剂治疗效果不佳。数字减影血管造影（DSA）发现右侧颈内动脉起始段狭窄率为99%（图1）。

图1第一例病人右颈内动脉造影，显示狭窄率为98.8%

例2男，68岁。反复右侧肢体无力、言语不利1年，每月发作数次，临床诊断为颈内动脉TIA。DSA检查发现左侧颈内动脉起始段狭窄率96%。

例3男，60岁。左侧肢体麻木无力1年，药物治疗无明显好转，CT和MRI检查发现右侧基底节区梗死灶，诊断为脑梗死。DSA发现双侧颈内动脉狭窄，左侧狭窄率为70%，右侧狭窄率为67%。

二、术前准备

3例病人术前均进行详细的神经科病史和体格检查；CT、MRI检查判断颅内病变情况；凝血功能检查；DSA和颈动脉超声检查以判定颈动脉病变情况以及颅内血管情况。术前3天口服阿司匹林300 mg/d以及抵克力得250 mg/d。术前6小时禁食，术前肌肉注射安定10 mg。

三、支架安放

常规消毒、局部麻醉，股动脉穿刺，植入9F（1F＝0.333 mm）血管鞘，给予肝素5 000 U，控制激活凝血酶原时间（ACT）在50～300秒之间。0.035″（0.89 mm）的硬导丝套入5F诊断导管，通过9F鞘插至颈总动脉。0.035″的交换导丝替换0.035″的硬导丝，交换导丝进入颈外动脉，移走诊断导管。7F的导管套在9F的导引导管中通过交换导丝进入颈总动脉，离分叉处1～2 cm左右，移走7F导管和导丝，0.014″（0.36 mm）的冠状动脉支撑导丝通过9F导引导管小心进入颈总动脉，并进入颈内动脉，穿过病灶部位置于第二颈椎水平，注入造影剂显示路径图。

给病人静脉注射阿托品0.5 mg，球囊导管通过0.014″导丝进入病灶进行预扩张，球囊压力为14个大气压，持续10～15秒，扩张结束后迅速抽气并移走扩张导管，注入造影剂显示扩张效果。根据病灶大小选择支架类型和大小，例1安放1个Palmaz154支架，例3安放2个Palmaz154支架 ，例2因病变多发，决定安放Wallstent支架。将选定的Palmaz154支架按压于球囊导管上，支架-球囊导管沿0.014″导丝进入并越过病灶，支架前缘置病灶最远端。球囊用15个大气压扩张10秒，将球囊导管小心抽回9F导引导管，注入造影剂显示支架放置情况，可根据情况用球囊导管再次进入支架适当调整。Wallstent支架有专门的释放系统，能够自动扩张，若扩张不理想，也可以用球囊再次扩张。支架放置后，进行标准脑血管造影以显示颅内血管情况。

术中随时注意病人的意识状态、肢体活动、心率和血压。术中用经颅多普勒超声（TCD）检测大脑中动脉血流以及栓子脱落情况。术中安放临时心脏起搏器以防止心率的异常减慢。

四、术后处理

术后常规检查ACT，ACT维持在150～170秒之间。术后病人在神经监护病房监护24小时，全面监测神经系统的症状和体征，监测心率和血压，TCD监测颅内有无血流异常。术后继续服用抵克力得250 mg/d，连续2周。术后1周及1个月进行临床和超声波随访。

结果

一、临床效果

3例病人术后临床症状明显好转，例1和例2在以后1年的随访中未见TIA发作。例3在术前有持续性神经功能缺损，神经功能评分量表（NIHSS）评分为11分，术后恢复为3分。

二、影像学效果

3例病人影像学上均显示成功。例1球囊扩张后，残存狭窄率为30％，安放Palmaz154支架后血管造影显示残存狭窄率不到10％（图2）。例2病灶较长，球囊扩张效果不明显，扩张后狭窄率仍超过80％，置入Wallstent支架后，残存狭窄率为10%。例3经过预扩张后残存狭窄率为60％，安放第一个Palmaz 154支架后，因支架位置稍高于病灶，病灶下端仍有50％的狭窄，置入第二个支架后，残存狭窄率为20％。

图2第一例病人植入支架后，残存狭窄率小于10.0%

三、并发症

栓塞是支架置入过程中潜在的并发症，本组3例病人临床未出现栓塞，但是在TCD监测中发现，球囊扩张时，每次脱落微栓子500～1 000个，置入支架时栓子脱落0～10个。

心动过缓和血压下降是另一个并发症，例3因置入2个支架，操作时间过长，术后心率减慢为40～50次/分，血压降至90/40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，静脉给予肾上腺素1 mg后恢复正常。例1和例3在术后TCD监测中，发现大脑中动脉和大脑前动脉血流有增快趋势，怀疑有轻微的血管痉挛，静脉滴注尼莫同后缓解。

四、随访

3例病人分别于术后2周、1个月和1年进行了神经系统评分和超声检查。3例病人临床无并发症和再次脑卒中发生，NIHSS评分术后2周和1年没有变化，超声可见支架和血管形态保持良好，未见附壁血栓形成，支架内血液流速均属正常范围（图3，4）。

图3第三例病人术后1个月超声波检查

图4第三例病人术后1年超声波检查

讨论

颈动脉粥样硬化所致的高度颈动脉狭窄的治疗包括CE和血管成形术。CE有一定的危险性，不同作者报道围手术期卒中的危险性为1.5%～9.0％^［3］。欧洲颈动脉外科研究（ECST）围手术期卒中/死亡率为7.5%，北美症状性颈动脉内膜剥脱术（NASCET）的围手<